Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Положению
о Молодежном парламенте
города Тобольска

                                                                    Форма

                                   Председателю Тобольской городской Думы

                                    _____________________________________

                                            (фамилия, инициалы)

                                   от __________________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   проживающего по адресу _______________

                                   _____________________________________,

                                   телефон ______________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     В    соответствии   с  Положением  о  Молодежном  парламенте  города

Тобольска  прошу  рассмотреть  мою  кандидатуру  и  утвердить меня членом

Молодежного парламента города Тобольска в установленном порядке.

     Приложения:

     1) анкета кандидата на __ л.;

     2) резюме кандидата на __ л.;

     3)  копии  документов,  подтверждающих  успехи и личные достижения в

общественной, политической и спортивной жизни на __ л.;

     4) подписной лист на __ л.;

     5) проект (нормотворческий или социальный) на __ л.;

     6) цветная фотография кандидата;

     7) справка об отсутствии судимости на __ л.

"__" __________ 20__ года                     ___________________________

                                                   (подпись заявителя)

                             Согласие

               на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с пунктом 4 статьи 9   Федерального   закона от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных", зарегистрирован___ по адресу: _________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

________________________________________________________________________,

     в    целях    рассмотрения  моей  кандидатуры  в  члены  Молодежного

парламента  города  Тобольска,  участия  в  конкурсе  и  для  членства  в

Молодежном  парламенте  города  Тобольска свободно, своей волей и в своих

интересах  даю  согласие  должностным  лицам  Тобольской  городской Думы,

расположенной    по   адресу:  626152,  Тюменская  область,  г. Тобольск,

ул. Семена  Ремезова,  д. 24, на обработку (любое действие (операцию) или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

     фамилия, имя, отчество;

     сведения  о  документе, удостоверяющем личность, номере, дате выдачи

и выдавшем его органе;

     сведения об образовании;

     другая  информация,  содержащаяся  в сведениях о кандидатуре в члены

Молодежного парламента города Тобольска, прилагаемых документах.

     Вышеуказанные  персональные  данные  предоставляю  для  обработки  в

целях:

     обеспечения  соблюдения в отношении меня законодательства Российской

Федерации  в  сфере отношений, связанных с участием в конкурсе, членством

в  Молодежном  парламенте  города  Тобольска  для  реализации полномочий,

возложенных  на Тобольскую городскую Думу, на Молодежный парламент города

Тобольска;

     проверки  и  рассмотрения  документов,  представленных для участия в

конкурсе в установленном порядке;

     ведения электронной базы;

     публикации  в  средствах массовой информации и размещении на сайте и

социальных    сетях,    мессенджерах    Тобольской    городской   Думы  в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет";

     архивного  хранения  документов,  в  течение  срока,  установленного

нормативными правовыми актами Российской Федерации.

     Настоящее  согласие  действует  с момента подписания и до дня отзыва

его в письменной форме.

______________      _____________________________________________________

     дата                         (подпись, расшифровка подписи)