Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 2
к порядку
предоставления субсидий из областного
бюджета юридическим лицам (за исключением
государственных и муниципальных учреждений)
и индивидуальным предпринимателям в целях
возмещения части затрат, связанных с
обеспечением транспортной безопасности автовокзалов
и автостанций на территории Костромской области

                                                                    Форма

                                        Директору департамента транспорта

                                                    и дорожного хозяйства

                                                      Костромской области

                                        от ______________________________

                                Заявление

                       о предоставлении субсидии

     1. Прошу предоставить субсидию _____________________________________

                                      (наименование юридического лица или

                                       индивидуального предпринимателя)

в целях возмещения части затрат, связанных с   обеспечением  транспортной

безопасности автовокзала (автостанции) на территории Костромской области.

     2. Сумма затрат, связанных с обеспечением транспортной  безопасности

автовокзала (автостанции) на территории Костромской   области,  составила

_______________ рублей ____________ копеек (____________________________)

  (цифрами)                                           (прописью)

рублей ________________ копеек __________________

     Наименование и реквизиты:

     Полное и сокращенное наименование: _________________________________

     Юридический и фактический адрес: _________________________________

     Тел./факс: _________________________________

     ИНН: _________________________________

     КПП: _________________________________

     ОГРН: _________________________________ Свидетельство ОГРН: ________

          (серия, номер, кем и когда выдано)

     Р/сч.: ____________________ в _________________________________

                                         (наименование банка)

     К/сч. ______________________________ БИК ___________________________

"___" __________ 20 __ года

Руководитель _______________ (__________________________________________)

                 (подпись)         (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Главный бухгалтер __________ (__________________________________________)

                  (подпись)       (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П. (при наличии)

     Я, ____________________________________________________________, <*>

                                 (Ф.И.О.)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27  июля

2006 года N 152-ФЗ "О   персональных   данных"   на   автоматизированную

обработку и использование моих персональных   данных,   содержащихся   в

настоящем заявлении, с целью предоставления субсидии.

"___" __________ 20 __ года

______________________

     (подпись)

_______________________________

     <*> Согласие на обработку  персональных данных   дается   в   случае

обращения за предоставлением субсидии индивидуального предпринимателя.