Приложение. Заявление о предоставлении денежной выплаты

Приложение
к Порядку предоставления
мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан,
проживающих на территории
Томской области

Форма

В ОГКУ "Центр социальной

поддержки населения

____________________________

____________________________

____________________________

____________________________"

(Района, города)

Гр. _________________________

____________________________

____________________________

(Фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

Дата рождения:

____________________________

____________________________

Адрес жительства/пребывания

(нужное подчеркнуть)

с указанием почтового индекса:

____________________________

____________________________

____________________________

Дата регистрации:

____________________________

____________________________

Срок регистрации по месту пребывания

с ___________ по _____________

Телефон контактный (при наличии):

______________________________

Документ, удостоверяющий личность:

______________________________

(Вид документа)

серия ________ номер _____________

дата выдачи __________________

кем выдан _____________________

______________________________

Заявление
о предоставлении денежной выплаты

В соответствии с Законом Томской области от 16 декабря 2004 года N 254-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Томской области" прошу предоставить ежемесячную денежную выплату по категории (нужное отметить):

		Труженик тыла;
		Ветеран труда/Ветеран военной службы;
		Реабилитированное лицо/лицо, признанное
пострадавшим от политических репрессий.

В квадрате слева от выбранной категории проставляется значок "V".

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1) __________________________________________________________

2) __________________________________________________________

3) __________________________________________________________

4) __________________________________________________________

5) __________________________________________________________

6) __________________________________________________________

О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить меня посредством

_______________________________________________________________

(Указать номер телефона (при наличии) или адрес электронной почты (при наличии) или почтовый адрес)

Прошу предоставлять ежемесячную денежную выплату (нужное отметить):

		через оператора почтовой связи
по месту жительства/пребывания ______________________________________________________ (Наименование почтовой организации)

		посредством зачисления в кредитную организацию:
N счета ___________________ банк _______________________

		иным способом, предусмотренным действующим
федеральным законодательством: ______________________________________________________ (Наименование организации, реквизиты)

В квадрате слева от выбранного способа проставляется значок "V".

Я уведомлен(а), что:

1. Необходимо в течение 10 рабочих дней сообщить о наступлении случаев, влекущих прекращение предоставления ежемесячной денежной выплаты (выезд на постоянное место жительства за пределы Томской области, утрата права на предоставление ежемесячной денежной выплаты, назначение ежемесячной денежной выплаты по иному предусмотренному статьей 2 Закона, а также федеральными и областными нормативными правовыми актами основанию).

2. Возврат излишне выплаченных ежемесячных денежных выплат производится добровольно или взыскивается в судебном порядке.

3. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к настоящему заявлению документах, подтверждаю.

Дата ______________ Подпись заявителя ________________________

Расписка-уведомление
о приеме и регистрации заявления

Заявление с приложением документов на _____ листах принято

___________________________________________________

(Наименование организации)

Номер, дата регистрации: N _______ ___ ______________ 20 ____ г.

Специалистом

____________________________________________________

(Подпись специалиста, принявшего документы; расшифровка подписи)