Приложение N 2. Заявление о согласовании установки информационной вывески, дизайн-проекта размещения вывески

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установка информационной вывески,
согласование дизайн-проекта размещения вывески"

Рекомендуемая форма

Заявление
о согласовании установки информационной вывески, дизайн-проекта размещения вывески

"__" __________ 20___ г.

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

1. Сведения о заявителе
1.1	Сведения о физическом лице, в случае если заявителем является физическое лицо, индивидуальный предприниматель:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указывается в случае, если заявителем является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	ИНН
1.1.4	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя, в случае если заявитель является индивидуальным предпринимателем
1.2	Сведения о юридическом лице, в случае если заявителем является юридическое лицо:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

Прошу согласовать установку информационной вывески, дизайн-проекта размещения вывески.

Сведения о объекте:

Кадастровый номер
Адрес объекта
Тип информационной вывески
Номер регистрации товарного знака

Приложение: _________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: _________________

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Орган
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: _____________________
Указывается один из перечисленных способов
(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)