Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Передача в собственность граждан занимаемых
ими жилых помещений жилищного фонда
(приватизация жилищного фонда)"

Сведения о заявителе:

__________________________

(Ф.И.О. физического лица)

Кому адресован документ:
_______________________________
(наименование уполномоченного органа
исполнительной власти субъекта Российской
Федерации или органа местного
самоуправления

Документ, удостоверяющий личность

__________________ (вид документа)

___________________ (серия, номер)

_______________ (кем, когда выдан

СНИЛС

__________________________

__________________________

(адрес регистрации

по месту жительства

Контактная информация

Тел._________________

эл. почта_________________

Заявление

Прошу предоставить муниципальную услугу "Передача в собственность граждан занимаемых ими жилых помещений жилищного фонда (приватизация жилищного фонда) в отношении жилого помещения по адресу:

_____________________________________________________________________.

Настоящим подтверждаю, что ранее право на участие в приватизации на территории Российской Федерации не использовал.

Документы, необходимые для предоставления муниципальной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления муниципальной услуги (решение о заключении договора о передаче жилого помещения в собственность граждан с приложением проекта договора о передаче жилого помещения в собственность граждан в форме электронного документа, подписанного усиленной электронной подписью) прошу представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа.

Решение об отказе в приеме документов, необходимых для предоставления муниципальной услуги, прошу: вручить лично, представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления муниципальной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги прошу: вручить лично, представить с использованием Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

_______________________	_______________________
(подпись)	(расшифровка подписи)

Дата ________________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление уполномоченным органом (указать наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации или органа местного самоуправления) следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, распространение (в том числе передачу третьим лицам), блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления муниципальной услуги, о результате предоставления муниципальной услуги, а также на их использование органами государственной власти субъекта Российской Федерации/органами местного самоуправления (указать наименование), подведомственными им организациями.

Настоящим также подтверждаю свое