Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Мурманской области
от 02.06.2023 N 412-ПП

                                                                   "Форма

                               В ________________________________________

                               __________________________________________

                                     (администрацию городского округа,

                                     муниципального округа, городского

                                     поселения или сельского поселения

                                       по месту жительства Заявителя)

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, адрес проживания,

                                        адрес электронной почты,

                                           контактный телефон)

                              Заявление

     Прошу поставить на учет для предоставления в собственность бесплатно

земельного участка  многодетной  семье,  членом  которой  я   являюсь, на

территории ______________________________________________________________

               (наименование муниципального образования, населенного

                          пункта, района населенного пункта)

площадью от ________ до _______ кв. м для  осуществления  индивидуального

жилищного строительства.

     На  предоставление  единовременной  денежной  выплаты  на  улучшение

жилищных  условий  взамен  получения   земельного   участка   согласен/не

согласен.

     Состав многодетной семьи:

N п/п	Ф.И.О. (полностью) члена многодетной семьи	Реквизиты актовой записи о регистрации брака, о расторжении брака (номер, дата и наименование органа, оставившего запись) - для супруга/супруги и в случае смены Ф.И.О.	Дата рождения (число, месяц, год)	Степень родства	Паспорт (совершеннолетних членов семьи)/свидетельство о рождении (для несовершеннолетних членов семьи) (серия, номер, кем, когда выдан, код подразделения)	Страховой номер индивидуального лицевого счета	Место жительства (адрес)
1	2	3	4	5	6	7	8

     Способ получения результата оказания государственной услуги  (лично,

почтовым отправлением, через МФЦ, по электронной почте): ________________

_________________________________________________________________________

     Способ информирования о проведении жеребьевки:

 (почтовым отправлением, по электронной почте): _________________________

_________________________________________________________________________

     Даю согласие:

     - на обработку  своих  персональных  данных  и  персональных  данных

несовершеннолетних детей, проверку представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов моей  семьи,  в  том   числе на

разглашение сведений, составляющих врачебную тайну,  в  отношении  членов

моей семьи;

     - на обработку своих персональных данных и персональных данных своих

несовершеннолетних детей, разрешенных для распространения.

     В случае изменения  обстоятельств  (изменения  семейного  положения,

состава   многодетной   семьи,   поступления   детей   на   обучение    в

образовательные организации по очной форме обучения, выезда на постоянное

место жительства в иное муниципальное образование, изменения сведений  об

инвалидности членов многодетной  семьи  (семьи),  сведений  о  постановке

многодетной семьи (семьи) либо одного из членов многодетной семьи (семьи)

на учет в качестве нуждающейся (нуждающегося) в  жилом  помещении,  смены

номера телефона,  адреса,  указанного  в  заявлении)  обязуюсь  уведомить

администрацию  городского  округа  (муниципального   округа,   городского

поселения или сельского поселения) по месту моего жительства в течение 30

календарных дней со дня возникновения таких обстоятельств.

     Предупрежден  (а),  что  в  случае  изменения  по  моей   инициативе

территории муниципального образования, на которой испрашивается земельный

участок, очередность моей семьи не сохраняется.

     Предупрежден (а) об ответственности за  представление  недостоверных

сведений и документов,  подтверждаем  отсутствие  заведомо  ложных  и  не

соответствующих действительности сведений, неточностей и  противоречий  в

содержании представляемых документов.

     Предупрежден  (а)  о   том,   что   выявление   не   соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых  моя  семья  будет  принята   на   учет   в     целях бесплатного

предоставления земельного участка, является основанием  для  снятия  моей

семьи с такого учета.

     Предупрежден (а) о том, что в  течение  10  дней  с  момента  подачи

заявления, совершеннолетним членам моей семьи (в случае отсутствия их при

подаче заявления)  необходимо  предоставить  в  администрацию  городского

округа  (муниципального  округа,  городского  поселения   или   сельского

поселения)  по  месту  моего  жительства   согласие   на     обработку их

персональных данных.

     Подлинность прилагаемых документов подтверждаю.

     Приложение:

     1)  копии   свидетельств   о   государственной     регистрации актов

гражданского состояния (заключение (расторжение) брака, смерть,  перемена

фамилии, имени, отчества, на несовершеннолетних членов многодетной  семьи

также копии свидетельств об установлении отцовства, рождении, усыновлении

(удочерении)), выданных компетентными органами иностранного  государства,

и их нотариально удостоверенный перевод на русский язык  (предоставляется

гражданами в случае регистрации заключения (расторжения)  брака,  смерти,

перемены фамилии,  имени,  отчества,  установления  отцовства,  рождения,

усыновления (удочерения) на территории иностранного государства);

     2) копии страниц  паспортов  гражданина  Российской  Федерации  всех

совершеннолетних  членов  многодетной  семьи,  содержащих    информацию о

владельце (персональные данные,  место  жительства,  семейное  положение,

сведения о детях);

     3) копии свидетельств об усыновлении (удочерении) несовершеннолетних

членов многодетной семьи, выданных  органами  записи  актов  гражданского

состояния или консульскими учреждениями Российской Федерации (при наличии

усыновленных (удочеренных) детей);

     4)  документы,  подтверждающие  обучение  детей  из     числа членов

многодетной семьи в образовательных организациях по очной форме  обучения

до окончания обучения, но не более чем до достижения ими возраста 23 лет;

     5) согласие на обработку персональных данных совершеннолетних членов

многодетной семьи;

     6)  согласие  на  обработку  персональных   данных     каждого члена

многодетной семьи, разрешенных для распространения;

     7)  копия  нотариально  удостоверенной  доверенности   представителя

заявителя (в случае подачи заявления представителем заявителя);

     8) копии иных документов, в том числе указанных в  пункте  6  Правил

учета  многодетных   семей   в   целях   бесплатного     предоставления в

собственность  земельных  участков,  находящихся  в   государственной или

муниципальной собственности, для индивидуального жилищного строительства:

     а)__________________________________________________________________

_______;

     б)__________________________________________________________________

_______;

     ...____________________

_____________________________________________

     (подпись)    (фамилия, имя, отчество)

     Дата

     Штамп о регистрации с указанием даты,

     времени регистрации, фамилии, имени,

     отчества и должности лица, принявшего заявление"