Приложение N 1. Заявление на предоставление государственной услуги "Регистрация специалистов в области ветеринарии, занимающихся предпринимательской деятельностью в области ветеринарии на территории Кировской области"

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги

              Заявление на предоставление государственной услуги

        "Регистрация специалистов в области ветеринарии, занимающихся

         предпринимательской деятельностью в области ветеринарии

                       на территории Кировской области"

Управление ветеринарии Кировской области _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество Заявителя (Представителя) _____________________________________________, проживающего(ей) по адресу: ____________________ ____________________________________________, паспорт: серия ________ N _____________________, выдан _______________________________________ ____________________________________________, дата выдачи " _____ "_______________ 20 ___ год Контактный телефон: ___________________________ Адрес электронной почты: ______________________ Адрес осуществления ветеринарной деятельности Заявителем ___________________________________ _____________________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу (поставить галочку):

       зарегистрировать  меня   в   качестве   специалиста   в   области

ветеринарии, занимающегося предпринимательской  деятельностью  в  области

ветеринарии на территории Кировской области;

      переоформить свидетельство о  регистрации  специалиста  в  области

ветеринарии, занимающегося предпринимательской  деятельностью  в  области

ветеринарии на территории Кировской области;

      прекратить действие  свидетельства  о  регистрации   специалиста в

области ветеринарии, занимающегося  предпринимательской   деятельностью в

области ветеринарии на территории Кировской области.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. Копию документа об образовании и квалификации на  _____  л.   в 1

экз.

     2. Копии документов, подтверждающих смену фамилии,  имени,  отчества

(представляются, если фамилия, имя либо отчество, указанные в  документе,

удостоверяющем личность, отличаются  от  фамилии,  имени  либо  отчества,

указанных в документе об образовании и квалификации), на ____ л. в 1 экз.

     3.  Выписку  (копию  выписки)  (нужное   подчеркнуть)     из Единого

государственного реестра индивидуальных предпринимателей на ____ л.  в  1

экз. (представляется по инициативе Заявителя).

     Предупрежден(а)  об   ответственности   за     предоставление ложной

информации и недостоверных  документов.  Против  проверки  представляемых

мною сведений и документов не возражаю.

     С обработкой представляемых персональных данных согласен (согласна).

     Результат государственной услуги:

________________________________________________________________________.

        (нужное написать: буду получать лично (через Представителя) в

   управлении ветеринарии Кировской области; прошу направить почтовым

     отправлением; прошу направить в многофункциональный центр - при

                    направлении заявления через МФЦ)

"_____" _____________ 20____ года             ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

Документы приняты "____ " ________ 20__ года.

____________________________ ___________ ________________________________

       (должность лица,       (подпись)        (инициалы, фамилия

    принявшего документы)                      должностного лица)

Регистрационный номер заявления _________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отрыва)

                             Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Заявление и документы ___________________________________________________

                                  (инициалы, фамилия заявителя)

принял _____________ _______________________ "___" ___________ 20___ года

         (подпись)   (расшифровка подписи)

Количество документов ______ на л. в 1 экз.