Приложение 1. Заявление кандидата в члены Общественного совета

Приложение 1
к Положению
об Общественных советах
при территориальных отделах администрации
Великоустюгского муниципального округа
Вологодской области

                              ___________________________________________

        (наименование органа, в который направляется заявление кандидата)

                              от ________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии) кандидата)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 кандидата в члены Общественного совета

            при _____________________ территориальном отделе

Я, ______________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, дата рождения)

_________________________________________________________________________

адрес регистрации (в случае отличия места жительства от места регистрации

                       также указывается и место

_________________________________________________________________________

                     фактического проживания)

прошу включить меня в состав Общественного совета при ___________________

территориальном отделе  администрации   Великоустюгского   муниципального

округа.

Подтверждаю соответствие требованиям, предъявляемым к члену Общественного

совета Положением об Общественных советах при   территориальных   отделах

администрации Великоустюгского муниципального округа Вологодской области.

К заявлению прилагаю:

- согласие на обработку персональных данных;

- копию паспорта  или   иного   документа,   удостоверяющего   личность и

гражданство кандидата;

- анкету кандидата;

-________________________________________________________________________

__________________________________________ (иные документы, при наличии).

_______ _________________________________________________________________

(дата)             (подпись и расшифровка подписи)