Приложение 2. Анкета кандидата в члены Общественного совета

Приложение 2
к Положению
об Общественных советах
при территориальных отделах администрации
Великоустюгского муниципального округа
Вологодской области

                              АНКЕТА

            кандидата в члены Общественного совета

            при _____________________ территориальном отделе

Фамилия, имя, отчество: ______________________________ ______________________________ ______________________________

Фото:

Сообщаю о себе следующую информацию:

1) место работы и должность _____________________________________________

_________________________________________________________________________

2) образование, наименование учебного заведения и дата его окончания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3) наличие ученого звания, ученой степени _______________________________

4) трудовая деятельность за последние 5 лет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сфера деятельности организации, в которой осуществляется трудовая

деятельность в настоящее время: ________________________________________.

5) общественная деятельность, принадлежность к общественным объединениям,

негосударственным, некоммерческим или иным организациям: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6) наличие присвоенных почетных званий, государственных  и  муниципальных

наград: _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7) что Вы ожидаете от участия в общественном совете:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8) контактный телефон____________________________________________________

9) E-mail________________________________________________________________

10) Дополнительная информация: __________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

_______________    ______________________________________________________

     (дата)               (подпись и расшифровка подписи)