Приложение N 1. Заявление о назначении единовременной материальной помощи пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций регионального и межмуниципального характера на территории Кабардино-Балкарской Республики, включенным муниципальными образованиями Кабардино-Балкарской Республики в списки граждан Российской Федерации, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций регионального и межмуниципального характера на территории Кабардино-Балкарской Республики, имеющих право на получение единовременной материальной помощи, согласованные и утвержденные в соответствии с постановлением Правительства КБР от 11.11.2021 г. N 227-ПП...

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги по "назначению и выплате

единовременной материальной помощи

граждан, пострадавшим в результате

чрезвычайных ситуаций природного

и техногенного характера"

от 01.06.2023 г. N 119-П

Образец

Государственное казенное учреждение "Республиканский центр труда, занятости и социальной защиты населения"

_________________________________________________

Заявление
о назначении единовременной материальной помощи пострадавшим в результате чрезвычайных ситуаций регионального и межмуниципального характера на территории Кабардино-Балкарской Республики, включенным муниципальными образованиями Кабардино-Балкарской Республики в списки граждан Российской Федерации, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций регионального и межмуниципального характера на территории Кабардино-Балкарской Республики, имеющих право на получение единовременной материальной помощи, согласованные и утвержденные в соответствии с постановлением Правительства КБР от 11.11.2021 г. N 227-ПП "Об утверждении Положения об использовании бюджетных ассигнований резервного фонда Правительства Кабардино-Балкарской Республики по ликвидации чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера и их последствий"

________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения _____________________, контактный телефон ________________

Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

серия _______номер ________________ дата выдачи ________________________

кем выдан ______________________________________________________________

Сведения о месте жительства ____________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного

                пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Прошу назначить мне единовременную материальную помощь пострадавшему в

результате чрезвычайных ситуаций регионального и межмуниципального характера

на территории Кабардино-Балкарской Республики, включенному муниципальными

образованиями Кабардино-Балкарской Республики в списки граждан Российской

Федерации, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций регионального и

межмуниципального характера на территории Кабардино-Балкарской Республики,

имеющих право на получение единовременной материальной помощи, согласованные

и утвержденные в соответствии постановлением Правительства КБР от 11.11.2021 г.

N 227-ПП "Об утверждении Положения об использовании бюджетных ассигнований

резервного фонда Правительства Кабардино-Балкарской Республики по ликвидации

чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера и их последствий".

Назначенную единовременную материальную помощь прошу перечислить в

________________________________________________________________________

 (наименование кредитной организации, номер счета получателя; отделение

                 организации федеральной почтовой связи)

Банковские реквизиты для выплаты: ______________________________________

Лицевой счет: __________________________________________________________

Расчетный счет: ________________________________________________________

Наименование банка: ____________________________________________________

БИК ____________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________

КПП ____________________________________________________________________

Номер банковской карты _________________________________________________

"___" ______________ г.

________________________________________________________________________

                (дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том

числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною.

"___" ______________ г.

________________________________________________________________________

                (дата) (подпись) (фамилия, инициалы)

При подаче заявления законным представителем (доверенным лицом) дополнительно

указываются: ___________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица):

________________________________________________________________________

серия _______номер ________________ дата выдачи ________________________

кем выдан ______________________________________________________________

почтовый адрес места жительства (места пребывания) законного представителя

(доверенного лица): ____________________________________________________

адрес фактического проживания законного представителя (доверенного лица):

Контактный телефон: ____________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного

лица) __________________________________________________________________

серия _______номер ________________ дата выдачи ________________________

кем выдан ______________________________________________________________

Перечень принятых документов:

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1	Паспорт либо иной документ
2
3

Подпись заявителя: _________________________ Дата _________________ 20 г.

Принято ___________________ 20 г. Регистрационный номер ________________

Подпись должностного лица органа социальной защиты населения

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись должностного лица органа социальной защиты населения