Приложение N 1. Образец заявления об обеспечении протезно-ортопедическими изделиями

Приложение N 1

к Административному регламенту

"Выдача направления на получение

протезно-ортопедических изделий

гражданам, не являющимся инвалидами,

но нуждающимся по медицинским

показаниям в протезно-ортопедических изделиях"

утвержденному приказом

Министерства труда и социальной защиты

Кабардино-Балкарской Республики

от 01.06.2023 г. N 120-П

Образец

Министру труда и социальной защиты Кабардино-Балкарской Республики ____________________________ (ФИО)

Заявление
об обеспечении протезно-ортопедическими изделиями

От ________________________________________________

Проживающего в КБР ________________________________

                           (Полный адрес места жительства)

Адрес постоянного места жительства (регистрации)

___________________________________________________

Прошу Вас дать направление в протезно-ортопедическое предприятие на изготовление (указывается конкретное изделие) Необходимые документы прилагаются.

Я, _________________________________________________

                                 (ФИО),

даю свое согласие Министерству труда и социальной защиты КБР на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу), обезличивание, блокировку и уничтожение) моих персональных данных с целью определения положенных мне мер социальной поддержки.

Срок обработки моих персональных данных истекает одновременно с окончанием действия правоустанавливающих документов, являющихся основанием для получения мер социальной поддержки. Данное согласие может быть мной отозвано в любой момент по соглашению сторон.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Документы принял:" _" _____ 20 г. N регистрации ____________

Подпись специалиста _______________ __________

                                             ФИО

Линия отрыва

Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр.

N п/п	Наименование документа
1.
2.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)