Приложение N 2. Разрешение (ордер) на право осуществления земляных работ

Приложение N 2
к административному регламенту
администрации Порецкого муниципального
округа по предоставлению муниципальной
услуги "Предоставление разрешения
на осуществление земляных работ"

Разрешение (ордер)
на право осуществления земляных работ

Наименование    и    адрес    прокладываемой   коммуникации,   сооружения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Участок (границы работ) от ______________________________________________

_________________________________________________________________________

до ______________________________________________________________________

Площадь нарушаемого в процессе работ покрытия ___________________________

_________________________________________________________________________

         (асфальтобетонное, цементобетонное, грунт и т.д.)

Наименование организации, производящей работы ___________________________

Адрес, телефон __________________________________________________________

Ответственный за производство работ _____________________________________

_________________________________________________________________________

                   (должность, Ф.И.О., дата, подпись)

Сроки проведения работ:

начало "____" ____________ 20____ г.

окончание "_____" ____________ 20____ г.

Восстановление покрытия возложено _______________________________________

_________________________________________________________________________

(асфальтобетонное, цементобетонное, грунт и т.д.)

Производство работ разрешено ________ ____________ ______________________

                              (дата)    (подпись)        (Ф.И.О.)

Разрешение продлено до "_____" _________ 20____ г.