Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 05.06.2023 N 643

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                 В филиал по ____________________________

                                            (наименование муниципального

                                               района/муниципального

                                              округа/городского округа)

                                 КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество представителя

                                                       заявителя)

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу

      * выдать мне удостоверение многодетной семьи

      * выдать   мне   дубликат  удостоверения многодетной семьи в связи

       с утратой, порчей.

       (ненужное зачеркнуть)

     Об обстоятельстве утраты удостоверения поясняю следующее ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      * заменить удостоверение  многодетной  семьи в  связи с  переменой

          имени

_________________________________________________________________________

  (фамилии и (или) собственно имени, и (или) отчества), переменой имени

_________________________________________________________________________

      (фамилии и (или) собственно имени) детей, изменениями состава

_________________________________________________________________________

     семьи, внесением сведений о втором родителе (усыновителе, отчиме

                       (мачехе), опекуне, попечителе)

_________________________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть)

      * продлить срок действия удостоверения

      * внести новую запись о ребенке.

------------------------------

     * В нужном квадрате поставить "галочку".

------------------------------

________________________________________________________________________,

              (кому: фамилия, имя, отчество заявителя)

зарегистрированному (ой) по месту жительства: ___________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются на основании записи в паспорте заявителя

 или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

зарегистрированному (ой) по месту пребывания: ___________________________

_________________________________________________________________________

(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет)

                      по месту пребывания)

проживающему (ей): ______________________________________________________

                       (указывается адрес фактического проживания)

     Телефоны: раб. _______________________, дом. ______________________.

     адрес электронной почты: __________________________________________.

     Документ, удостоверяющий личность:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан, код подразделения

     Фамилия,  имя,  отчество   второго  родителя  (усыновителя,   отчима

(мачехи), опекуна, попечителя)___________________________________________

_________________________________________________________________________

  (заполняется при внесении сведений об обоих родителях (усыновителях,

              отчиме (мачехе), опекунах, попечителях)

     Документ, удостоверяющий личность супруга (супруги) заявителя:

наименование
серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан, код подразделения

     Сведения о детях:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	День, месяц и год рождения	Заключено соглашение об определении места жительства ребенка (отметить нужное)	Имеется решение суда об определении места жительства ребенка (отметить нужное)
1.			да/нет	да/нет
2.			да/нет	да/нет
3.			да/нет	да/нет
4.			да/нет	да/нет
...			да/нет	да/нет

     Уведомлен    об    обязанности   представления  с  заявлением  копии

соглашения  либо  копии  вступившего  в  законную  силу  решения  суда об

определении  места  жительства детей (ребенка) с одним из родителей, если

на  дату  обращения  за  удостоверением  родители  не  состоят в браке, а

сведения  о  регистрации  по  месту жительства (месту пребывания) у детей

(ребенка)  не  совпадают  с  адресом  места жительства (места пребывания)

заявителя.

                                            _____________________________

                                               (подпись представителя

                                                      заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _______________________________________