Приложение N 1. Форма заявления-анкеты

Приложение N 1
к положению
об общественном совете при администрации
муниципального образования Суворовский район

_________________________________

(наименование органа местного

_________________________________

самоуправления МО Суворовский район)

от_______________________________

(ФИО)

Форма заявления-анкеты

Заявление
о включении в члены общественного совета
муниципального образования Суворовский район

Я, _______________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

прошу включить меня в состав общественного совета муниципального образования Суворовский район

1	Должность
2	Дата рождения
3	Место жительства
4	Контактный телефон
5	E-mail (при наличии)
6	Уровень образования, наименование учебного заведения
7	Наличие ученого звания, ученой степени
8	Трудовая деятельность за последние 5 лет
9	Общественная деятельность
10	Наличие (отсутствие) неснятой или непогашенной судимости
11	Дополнительная информация

В случае согласования моей кандидатуры подтверждаю соответствие требованиям, предъявляемым к члену общественного совета при органе местного самоуправления муниципального образования Суворовский район, и выражаю свое согласие войти в состав общественного совета.

К заявлению прилагаю:

копия паспорта;

фото 3х4;

согласие на обработку персональных данных;

протокол о выдвижении кандидата в члены общественного совет _______________________________________________________________,

(наименование должности руководителя организации)

содержащего предложение о выдвижении кандидата в члены общественного совета (при наличии).

"____" ________ 201_____г. __________/___________________

(подпись) (расшифровка подписи)