Приложение N 4. Акт обследования жилищных условий граждан

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Признание граждан нуждающимися в жилых
помещениях в целях получения сертификата
на улучшение жилищных условий"

                                                                    Форма

                               Акт

               обследования жилищных условий граждан

______________________________               ____________________________

 (город, поселок, село и др.)                     (число, месяц, год)

     Комиссия в составе:_________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, должность членов комиссии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

созданная________________________________________________________________

          (указать правовой акт органа местного самоуправления, его номер

                                   и дату)

________________________________________________________________________,

с участием заявителя обследовала жилищные условия________________________

                                                   (фамилия, инициалы

                                                       гражданина)

_________________________________________________________________________

и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме_____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

общей площадью каждой комнаты____________кв. м состоит из________ комнат,

размер каждой комнаты_____________________________________________ кв. м.

Комнаты ____________________________ на_______этаже в_______ этажном доме

          (изолированные, смежные)

Дом________________________________, комнаты____________________________,

      (каменный, крупнопанельный,              (сухие, сырые, темные,

    деревянный, ветхий, аварийный)                 светлые и др.)

квартира________________________________________________________________.

                       (отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения) ______________________________

                                              (водопровод, канализация,

                                                    горячая вода)

_________________________________________________________________________

 отопление, ванная, лифт, телефон, техническое состояние помещения или

                                      дома)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

3. Гражданин____________________________________________________ является

                      (фамилия, имя, отчество)

нанимателем жилого помещения  (членом  семьи  нанимателя),  собственником

жилого     помещения      (членом     семьи     собственника),     членом

жилищно-строительного кооператива (нужное подчеркнуть).

4. В жилых помещениях общей площадью____________________ кв. м проживают:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	С какого времени проживает в населенном пункте	Дата и место регистрации (постоянно или временно)	Место работы (учебы), должность
1	2	3	4	5	6	7

5. Дополнительные сведения о заявителе и членах его семьи________________

_________________________________________________________________________

 (право на внеочередное предоставление жилых помещений и другие сведения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Вывод комиссии________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Члены комиссии: _______________________ ____________________________

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)

                     _______________________ ____________________________

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)

                     _______________________ ____________________________

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)

                     _______________________ ____________________________

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)

     Заявитель:      ________________________ ___________________________

                            (подпись)             (инициалы, фамилия)