Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 05.06.2023 N 657

"Приложение 5
к Положению

                                                                  Образец

                                   В Департамент социальной защиты

                                   населения Вологодской области

                                   от ___________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя)

                                   ______________________________________

                                   _____________________________________,

                                           (реквизиты документа,

                                        подтверждающего полномочия)

                                   ______________________________________

                                   телефон: _____________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  заменить   удостоверение  (выдать   дубликат   удостоверения)

"Ветеран труда" ________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

проживающему (ей) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ______________________, дом. ____________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Об обстоятельствах  утраты  ранее  выданного  удостоверения  поясняю

_________________________________________________________________________

            (заполняется в случае утраты удостоверения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Для    направления   межведомственных  запросов  для  предоставления

сведений,  необходимых  для замены удостоверения "Ветеран труда", сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
Сведения об изменение фамилии, имени, отчества заявителя (для лиц, изменивших фамилию, имя, отчество)
Серия, номер, дата выдачи свидетельства о смене фамилии (имени, отчества), свидетельства о регистрации (расторжении) брака; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство

"__"_______________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

Подпись представителя заявителя __________________

"___"_______________ 20__ г.

(дата приема заявления)

Подпись специалиста

КУ ВО "Центр социальных выплат"

(многофункционального центра),

принявшего заявление ____________________________"