Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 05.06.2023 N 657

"Приложение 4
к Положению

                                                                  Образец

                                     В Департамент социальной

                                     защиты населения Вологодской области

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ___________________________________,

                                     проживающего (ей) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  заменить  удостоверение   (выдать   дубликат   удостоверения)

"Ветеран труда".

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Об обстоятельствах  утраты  ранее  выданного  удостоверения  поясняю

_________________________________________________________________________

             (заполняется в случае утраты удостоверения)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Для    направления   межведомственных  запросов  для  предоставления

сведений,  необходимых  для замены удостоверения "Ветеран труда", сообщаю

следующие данные:

Перечень данных	Данные
Сведения об изменении фамилии, имени, отчества заявителя (для лиц, изменивших фамилию, имя, отчество)
Серия, номер, дата выдачи свидетельства о смене фамилии (имени, отчества), свидетельства о регистрации (расторжении) брака; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство

"__"_______________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

Подпись заявителя __________________

"__"_______________ 20__ г.

(дата приема заявления)

Подпись специалиста

КУ ВО "Центр социальных выплат"

(многофункционального центра),

принявшего заявление _______________________"