Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 05.06.2023 N 670

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                     В казенное учреждение Вологодской

                                     области "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                     паспорт: _________ N _______________

                                               (серия)

                                     ___________________________________,

                                         (кем выдан) (дата выдачи)

                                     адрес места жительства: ____________

                                     ___________________________________,

                                     телефон: ___________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  мне*/мне   на   моего   ребенка   (подопечного)

(ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество ребенка)

проживающему:

сведения о регистрации по месту жительства ребенка (подопечного): _______

________________________________________________________________________,

     (указываются на основании записи в паспорте или в документе,

            подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации по месту пребывания ребенка подопечного: _________

________________________________________________________________________,

   (указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию

                       по месту пребывания)

дополнительную  ежемесячную  денежную  компенсацию  за  потерю  кормильца

в  соответствии  со  статьей  3.3  закона  области  от  10  мая 2000 года

N 491-ОЗ    "О    дополнительном    материальном    обеспечении  граждан,

подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  радиационных  катастроф,

аварий,    ядерных    испытаний,  а  также  членов  их  семей"  (далее  -

компенсация).

     Прошу перечислять предоставленную мне компенсацию в ________________

_________________________________________________________________________

номер счета и  наименование  кредитной  организации или индекс  отделения

почтовой связи

     Уведомлен(а)  о  том, что при изменении указанных мной номера счета,

отделения  кредитной  организации,  индекса  отделения  связи, паспортных

данных  (серия,  номер, кем и когда выдан) необходимо представить в КУ ВО

"Центр социальных выплат" заявление с указанием новых реквизитов.

     Для    направления    межведомственных   запросов  о  предоставлении

сведений,  необходимых  для предоставления компенсации, сообщаю следующие

данные:

Перечень данных	Данные
Если заявителем не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о детях (в том случае, если заявителем является родитель ребенка)
Ф.И.О. ребенка
Дата рождения ребенка
Место рождения ребенка
Место регистрации рождения
Если заявителем не представлена копия свидетельства о смерти кормильца
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Дата смерти
Наименование органа ЗАГС по месту регистрации смерти
Дата регистрации смерти
Если заявителем не представлена копия удостоверения умершего участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
Ф.И.О. умершего кормильца
Дата рождения умершего кормильца
Наименование уполномоченного органа, выдавшего удостоверение
Дата выдачи удостоверения
Если не представлена справка образовательной организации, подтверждающая обучение ребенка по очной форме в образовательной организации, с указанием срока обучения (в случае, если заявителем является ребенок умершего кормильца, достигший возраста 18 лет)
Образовательная организация
Если заявителем не представлена копия акта уполномоченного органа в сфере опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (в том случае, если за компенсацией обращается опекун (попечитель) ребенка)
Дата установления опеки

     Обязуюсь  в  течение  5  дней  сообщить  в  КУ  ВО "Центр социальных

выплат"    о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

компенсации  (выезд  ребенка  на  постоянное  место жительства за пределы

Вологодской   области,  утрата  ребенком  права  на  компенсацию,  смерть

ребенка).

"__" ________________ 20__ г. ______________________

                               (подпись заявителя)

"__" ________________ 20__ г. N ______ регистрации ______________________

(дата регистрации заявления)                        (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

------------------------------

* В случае  обращения  за  назначением  компенсации  ребенка,  достигшего

14-летнего возраста.";

------------------------------