Приложение 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение 1
к Порядку проведения осмотров
зданий, сооружений на предмет
их технического состояния
и надлежащего технического обслуживания
в соответствии с требованиями
технических регламентов,
предъявляемыми к конструктивным
и другим характеристикам
надежности и безопасности
указанных объектов, требованиями
проектной документации, выдачи
рекомендаций об устранении
выявленных нарушений на территории
муниципального образования
город Медногорск

ФОРМА

АКТ
осмотра здания, сооружения

г. Медногорск

"____" _______ 20___ г.

Комиссия в составе:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, место работы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

с участием:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в присутствии:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

на основании ___________________ от ________________ N ______________

провела осмотр здания, сооружения, расположенного по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

принадлежащего ____________________________________________________________

(Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

___________________________________________________________________________

наименование юридического лица)

в присутствии:

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. лица, действующего от имени лица,

___________________________________________________________________________

ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, с указанием должности или документа, подтверждающего его полномочия)

Проверкой установлено:

___________________________________________________________________________

(описание выявленных нарушений,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в случае если нарушений не установлено, указывается "нарушений не выявлено")

Приложения к акту:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(материалы фотофиксации осматриваемого здания, сооружения и иные материалы, оформленные в ходе осмотра)

Подписи должностных лиц, проводивших осмотр:

___________________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.), (должность, место работы)

___________________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.), (должность, место работы)

___________________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.), (должность, место работы)

___________________________________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.), (должность, место работы)

С актом ознакомлен:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лицо, ответственное за эксплуатацию здания, сооружения, или его

уполномоченный представитель:

__________________ _________________

(Ф.И.О.) (подпись)

Копию акта получил:

__________________ _________________

(Ф.И.О.) (подпись)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(отметка о направлении посредством почтовой связи)