Приложение 1. Заявление о предоставлении разрешение на условно разрешенный вид использования земельного участка

Приложение 1

к административному регламенту

по предоставлению УАиГ

г. Ессентуки муниципальной услуги

"Предоставление разрешения

на условно разрешенный вид

использования земельного участка"

Председателю Комиссии

по землепользованию и застройке

муниципального образования

город-курорт Ессентуки

357600, Ставропольский край,

Ессентуки г., Вокзальная ул., 33а

от: _____________________________

адрес: __________________________

_________________________________

_________________________________

телефон: ________________________

Заявление

Прошу предоставить разрешение на условно разрешенный вид использования

земельного участка/ объекта капитального строительства - __________________

_____________________________________________________ (код - ____________),

кадастровый номер: _______________________________________________________;

адрес объекта капитального строительства, земельного участка: _____________

__________________________________________________________________________;

наименование объекта: ____________________________________________________.

(описание существующего/ предполагаемого к строительству

объекта капитального строительства)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том

числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне разъяснено,

что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Приложение: _______________________________________________________________

                  (документы, которые представил заявитель)

Заявитель: ______________________________________ ________________________

наименование организации должность (личная подпись)

(Ф.И.О.) полностью

М.П. Дата: ______________