Приложение 3

Приложение 3
к решению городской Думы
от 02.06.2023 N 142

Приложение 3
к Порядку расчета и возврата
сумм инициативных платежей,
подлежащих возврату лицам
(в том числе организациям),
осуществившим их перечисление
в бюджет города Барнаула

Согласие
на обработку его персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта

             персональных данных или его представителя)

проживающий (ая) по адресу: _______________________________________,

____________________________________________________________________

            (адрес места жительства субъекта персональных

                     данных или его представителя)

основной документ, удостоверяющий личность _________________________

____________________________________________________________________

 (наименование вида, реквизиты документа, удостоверяющего личность

    субъекта персональных данных или его представителя, сведения

             о дате выдачи и органе, выдавшем документ)

являющийся (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):

		субъектом персональных данных;
		представителем следующего субъекта персональных данных:
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) субъекта персональных данных)

проживающего(ей) по адресу: ________________________________________

____________________________________________________________________

       (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность ________________________,

____________________________________________________________________

  (наименование вида, реквизиты документа, удостоверяющего личность

        субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи

                   и органе, выдавшем документ)

действующий на основании __________________________________________,

  (наименование вида, дата выдачи и иные реквизиты документа,

        удостоверяющего полномочия представителя субъекта

                     персональных данных)

подтверждаю (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Субъект персональных данных	свое согласие
	Представитель субъекта персональных данных	согласие представляемого мною лица

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

        (наименование и адрес администратора доходов)

на обработку (сделать отметку в поле слева от выбранного варианта)

	Субъект персональных данных	моих персональных данных
	Представитель субъекта персональных данных	персональных данных представляемого мною лица

в  целях осуществления возврата инициативного платежа, внесенного на

реализацию инициативного проекта ___________________________________

____________________________________________________________________

              (наименование инициативного проекта)

в  соответствии  с  Порядком  расчета  и  возврата сумм инициативных

платежей,   подлежащих   возврату  (в   том   числе   организациям),

осуществившим их перечисление в бюджет города Барнаула, утвержденным

решением Барнаульской городской Думы.

Перечень  персональных  данных, на обработку которых дается согласие

(сделать отметку в поле слева от выбранного варианта):

	Субъект персональных данных	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), индекс, место жительства, личная подпись, наименование вида, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи и органе, выдавшем документ, ИНН (при наличии), почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии), номер расчетного счета.
	Представитель субъекта персональных данных	фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), индекс, место жительства, личная подпись, наименование вида, реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи и органе, выдавшем документ, ИНН (при наличии), почтовый адрес, контактный телефон, адрес электронной почты (при наличии), номер расчетного счета.

Персональные  данные  передаются  с   согласием   их   обработки   с

использованием средств  автоматизации  или  без  использования таких

средств, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение,   извлечение,   использование,   предоставление,  доступ,

обезличивание,   блокирование,  удаление,  уничтожение  персональных

данных.

Настоящее  согласие  на  обработку  персональных   данных  действует

неограниченное время (бессрочно).

Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании письменного  заявления  субъекта  персональных

данных или его представителя.

Уведомлен,  что  в  случае отзыва согласия на обработку персональных

данных _____________________________________________________________

               (наименование администратора доходов)

вправе  продолжить   обработку  персональных  данных  без   согласия

субъекта  персональных  данных  при  наличии  оснований, указанных в

пунктах 2-11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных данных".

Подтверждаю,  что ознакомлен (а) с Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О  персональных  данных",  права  и  обязанности в области

защиты персональных данных  мне  известны  и  понятны,  согласие  на

обработку персональных  данных  даю  свободно, своей волей и в своем

интересе.

_____________________________   _________   "____" ___________ 20___

  (фамилия, имя, отчество       (подпись)      (дата подписания)

 (последнее - при наличии)

субъекта персональных данных

   или его представителя)