Приложение 2

Приложение 2
к решению городской Думы
от 02.06.2023 N 142

Приложение 2
к Порядку расчета и возврата
сумм инициативных платежей,
подлежащих возврату лицам
(в том числе организациям),
осуществившим их перечисление
в бюджет города Барнаула

                                   Кому ____________________________

                                        (наименование администратора

                                                  доходов)

                                   От ______________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии)

                                   Паспорт: серия ______ N _________

                                   Кем выдан _______________________

                                   Когда выдан _____________________

                                   ИНН _____________________________

                                              (при наличии)

                                   Почтовый адрес __________________

                                   Индекс __________________________

                                   Контактный телефон ______________

                                   Адрес электронной почты _________

                                                       (при наличии)

Заявление
на возврат сумм инициативных платежей

Прошу  вернуть  перечисленный  в бюджет города Барнаула инициативный

платеж на реализацию проекта ______________________________________,

                              (наименование инициативного проекта)

уплаченный платёжным поручением от _____________________ N _________

на КБК _______________________ ОКТМО _______________________________

              (код КБК)                       (код ОКТМО)

в сумме __________ рублей ______ копеек ___________________________,

               (сумма цифрами)                (сумма прописью)

в связи с _________________________________________________________.

                              (причина возврата)

Полагающуюся  к  возврату сумму прошу перечислить на банковский счет

по следующим реквизитам:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) владельца счёта: __

____________________________________________________________________

Р/с: _______________________________________________________________

Наименование банка: ________________________________________________

БИК банка: _________________________________________________________

К/с банка: _________________________________________________________

"__" __________ 20____ г. ___________  _____________________________

       (дата)              (подпись)      (фамилия, имя, отчество

                                          (последнее - при наличии)

     МП

(при наличии)