Приложение 2. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление мер социальной
поддержки по оплате жилого помещения
и коммунальных услуг в виде
ежемесячной денежной выплаты специалистам,
работающим в сельской местности,
специалистам, достигшим возраста
60 лет (мужчины) и 55 лет (женщины),
и специалистам, которым назначена
досрочная пенсия по старости в
соответствии с законодательством"

                                      В отдел социальной защиты населения

                                     администрации МР "Жиздринский район"

от _____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                             (кем выдан)

адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания): ____________

_________________________________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

                              Заявление

            на предоставление ежемесячной денежной выплаты

     Прошу  предоставить  мне ежемесячную денежную выплату в соответствии

с  Законом  Калужской  области  от 30.12.2004 N 13-ОЗ "О мерах социальной

поддержки    специалистов,  работающих  в  сельской  местности,  а  также

специалистов,  достигших  возраста 60 лет (мужчины) и 55 лет (женщины), и

специалистов,    которым    назначена  досрочная  пенсия  по  старости  в

соответствии с законодательством".

     Денежные средства перечислять на банковский счет, в отделение связи:

                             (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

(номер отделения связи, наименование кредитной организации, номер счета)

     В  случае  изменения условий, влияющих на предоставление ежемесячной

денежной    выплаты  (расторжение  трудового  договора,  изменение  места

жительства),  обязуюсь  известить  отдел  социальной  защиты в течение 15

дней  со  дня  наступления  указанных  условий  и  представить документы,

подтверждающие указанные условия.

     С  Порядком предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого

помещения  и  коммунальных  услуг  в  виде  ежемесячной  денежной выплаты

ознакомлен (а).

_________________________/__________________ "__" ______________ 20___ г.

  (подпись заявителя)         (фамилия)              (дата)

__________________________/__________________ "__" _____________ 20___ г.

(подпись специалиста, принявшего заявление) (расшифровка подписи) (дата)