Приложение N 5. Заявление. Расписка-уведомление

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Выдача удостоверения
ветерана Великой Отечественной
войны (как труженикам тыла)"

                               Руководителю _____________________________

                                                    (наименование

                               __________________________________________

                                         уполномоченного органа)

                               от _______________________________________

                                     (полностью фамилия, имя, отчество)

                               _________________________________________,

                                           (дата и год рождения)

                               проживающего: ____________________________

                               Документ, удостоверяющий личность: _______

                               __________________________________________

                                    (серия, номер, когда, кем выдан)

                               телефон __________________________________

                                  Заявление

      Прошу выдать мне удостоверение Ветерана  ВОВ  (как труженику тыла),

на              основании               следующих             документов:

1.

2.

      Ксерокопии          названных        документов        прилагаются.

      Достоверность       представленных       сведений      подтверждаю.

                            Расписка-уведомление

Заявление и документы по перечню принял от гр. __________________________

N п/п	Наименование документа
1
2