Приложение. Заявление на оплату расходов

Приложение
к Порядку
предоставления компенсационных
выплат на обеспечение проезда
по направлениям врачей
в медицинские организации,
оказывающие специализированную
медицинскую помощь, лиц,
проживающих на территории
городского округа Стрежевой

Руководителю Финансового управления

Администрации городского округа Стрежевой

от гражданина (-ки) ___________________

___________________________________

___________________________________,

проживающего (-й) по адресу: __________

___________________________________

___________________________________,

тел. _________________________________

____________________________________

Заявление

Прошу оплатить расходы, связанные с проездом к месту нахождения

_________________________________________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения)

по направлениям врачей по маршруту ________________________________________

_________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислить ____________________________________

___________	______________________
дата	(подпись)

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) персональных данных, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Мне известно, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

___________	______________________
подпись	(расшифровка)