Приложение 5. Сведения об изменениях в данных о кандидате на должность Губернатора Смоленской области

Приложение 5
к Перечню документов,
представляемых кандидатами
на должность Губернатора
Смоленской области в избирательную
комиссию Смоленской области
при проведении досрочных выборов
Губернатора Смоленской области

(рекомендуемая форма)

В избирательную комиссию

Смоленской области

Сведения
об изменениях в данных о кандидате на должность Губернатора Смоленской области

Я, ____________________________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество кандидата)}

дата рождения -									года,
	(число)			(месяц)				(год)

в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 15 областного закона от 28 июня 2012 года N 33-з "О выборах Губернатора Смоленской области" уведомляю об изменениях в сведениях о себе, ранее представленных в избирательную комиссию Смоленской области в соответствии с пунктами 1, 1. ², 1. ³, 1. ⁴ и 2 части 9 и частью 9. ¹ статьи 13 указанного областного закона:

1. Сведения "________________________________________" следует изменить на "__________________________________________", дополнить "_____________________________".
Причина внесения изменений __________________________________________________________.
		2.
Кандидат на должность Губернатора Смоленской области               ________________      ______________________                               (подпись)                         (инициалы, фамилия)

_______________________

      ^{(дата внесения подписи)}

------------------------------

Примечание.

Представляются в случае, если такие изменения имеются.