Приложение N 6. Заявление о выдаче разрешения на подзахоронение

Приложение N 6
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на осуществление захоронения
(подзахоронения), выдача разрешения на предоставление
участка земли для создания семейных (родовых)
захоронений на общественных кладбищах
городского округа Кохма"

ФОРМА

В управление строительства и

жилищно-коммунального хозяйства

администрации городского округа Кохма

От _________________________________

___________________________________

(ФИО заявителя)

___________________________________

___________________________________

(адрес регистрации (проживания))

___________________________________

___________________________________

___________________________________

(паспортные данные)

___________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на подзахоронение

Прошу выдать разрешение на подзахоронение моего (моей)

______________________________________________________________,

(указывается ФИО умершего(ой))

умершего (ей) "___" __________ 20____ г., в родственную могилу, расположенную на кладбище_______________________________________

(указывается место расположения кладбища)

в квартале ______ ряд ________N _________.

Сведения о лицах, захороненных на участке земли, испрашиваемом для подзахоронения:

1)__________________________________________________________

(указывается ФИО умершего(ой))

"___" __________ ____ г. (дата смерти)	"___" __________ ____ г. (дата захоронения)
Номер могилы______________

2)__________________________________________________________

(указывается ФИО умершего(ой))

"___" __________ ____ г. (дата смерти)	"___" __________ ____ г. (дата захоронения)
Номер могилы______________

Номер могилы______________

3)__________________________________________________________

(указывается ФИО умершего(ой))

"___" __________ ____ г. (дата смерти)	"___" __________ ____ г. (дата захоронения)
Номер могилы______________

Подзахоронение согласовано с близкими родственниками умершего(ей).

Ответственность за подзахоронение и достоверность сведений беру на себя.

Даю согласие на обработку моих персональных данных в соответствии со статьями 6, 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"__" ___________ 20___ г. (дата)

______________/______________ (подпись/ФИО заявителя)

Сведения о предоставляемом месте для подзахоронения (заполняются сотрудником специализированной службы по вопросам похоронного дела на территории городского округа Кохма)

Квартал________ ряд________N________

Оператор по оказанию похоронных услуг

______________/______________ (подпись/ФИО)

"___" ______________ 20___г.