Приложение N 1. Заявка на предоставление гранта

Приложение N 1
к Порядку предоставления грантов в
форме субсидии из бюджета городского округа
"Город Южно-Сахалинск" на проведение
мероприятий по благоустройству общего
имущества собственников помещений многоквартирных
домов, расположенных на территории
городского округа "Город Южно-Сахалинск"

                                       Регистрационный

                                       номер заявки     _________________

                                       Дата регистрации _________________

                              Заявка

                    на предоставление гранта

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата и место рождения
Зарегистрированный по адресу
Адрес фактического проживания
Данные паспорта (серия, номер, когда и кем выдан)
ИНН заявителя
Сведения о состоянии индивидуального лицевого счёта
Банковские реквизиты:
Название учреждения банка
Номер расчетного счета
Корреспондентский счет
БИК
Контактный телефон (факс), адрес электронной почты
Образование (учебное заведение, специальность)
Место основной работы (должность) или учебы
Имеет ли заявитель опыт работы по грантам
Партнерские отношения (если проект совместный, указать информацию об организациях-партнерах - название организации, адрес, телефон, роль в реализации проекта, Ф.И.О. лица, ответственного за проект, должность и номер телефона)

Направляет заявку на участие в отборе  на предоставление гранта  в  форме

субсидии   из   бюджета   городского   округа  "Город Южно-Сахалинск"  на

проведение мероприятий по благоустройству общего имущества  собственников

помещений многоквартирных домов, расположенных на  территории  городского

округа "Город Южно-Сахалинск"

Название проекта: _______________________________________________________

Настоящим подтверждаю следующие сведения на момент подачи заявки:

Отсутствует просроченная задолженность по возврату в бюджет городского округа "Город Южно-Сахалинск" в соответствии с правовым актом, субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, а также иная просроченная (неурегулированная) задолженность по денежным обязательствам перед городским округом "Город Южно-Сахалинск" в соответствии с правовым актом

__________________ (подпись)

Не находится в перечне физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму, и в перечне физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к распространению оружия массового уничтожения

__________________ (подпись)

К заявке прилагаются:

- описание проекта  по  благоустройству  общего  имущества  собственников

помещений многоквартирных домов;

- протокол общего  собрания  собственников  помещений  в  многоквартирном

доме, подтверждающий статус  заявителя  в  качестве  председателя  совета

многоквартирного дома или члена совета  многоквартирного  дома,  а  также

о поддержке проекта либо  опросник  о  поддержке  проекта  собственниками

помещений определенного подъезда многоквартирного дома;

- графическое   изображение   с  описанием  (по  возможности  фотографии)

территории, на которой будет реализован проект;

- документы, подтверждающие наличие у  соискателя  рублевого  банковского

счета, с указанием  реквизитов  этого  счета  для  перечисления  денежных

средств;

- копия паспорта;

- копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

- сведения о состоянии индивидуального лицевого счёта;

- согласие            на          публикацию        (размещение)        в

информационно-телекоммуникационной   сети   "Интернет"   информации    об

участнике отбора, о подаваемой соискателем заявке,  иной  информации   об

участнике  отбора, связанной с соответствующим отбором;

- согласие на обработку персональных данных;

- согласие   на  обработку  персональных  данных,  разрешенных  субъектом

персональных данных;

- иное (указать)________________________________________________________.

С условиями отбора и предоставлением грантов в форме субсидии из  бюджета

городского округа "Город Южно-Сахалинск" ознакомлен и согласен.

Вся  информация,  содержащаяся  в  заявке  на   предоставление  гранта  и

прилагаемых к ней документах, является достоверной.

________________________        _________________________________________

      (подпись)                                (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.