Приложение 3. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Присвоение квалификационных категорий спортивных судей"

Приложение 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Присвоение
квалификационных категорий спортивных судей"

                                         Форма

Кому: ___________________________________________________________________

          (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

От кого: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (полное наименование, ИНН, ОГРН юридического лица)

_________________________________________________________________________

         (контактный телефон, электронная почта, почтовый адрес)

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

  данные документа, удостоверяющего личность, контактный телефон, адрес

                  электронной почты уполномоченного лица)

_________________________________________________________________________

                     (данные представителя заявителя)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

   о предоставлении муниципальной услуги "Присвоение квалификационных

                        категорий спортивных судей"

     В  соответствии  с приказом Министерства спорта Российской Федерации

от 28.02.2017 N 134 "Об утверждении положения о спортивных судьях"

_________________________________________________________________________

       (наименование региональной (местной) спортивной федерации по

соответствующему виду спорта, осуществляющей учет судейской деятельности

                           спортивного судьи<*>)

представляет документы кандидата ________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при его наличии))

дата рождения ___________________________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность кандидата ____________________

_________________________________________________________________________

адрес регистрации по месту жительства ___________________________________

на присвоение квалификационной категории<**> "__________________________"

     Действующая категория или звание кандидата<***> ____________________

     Наименование вида спорта ___________________________________________

     Приложения:

     1.    Представление    к    присвоению   квалификационной  категории

спортивного судьи

     2.  Карточка  учета  спортивной  судейской  деятельности спортивного

судьи

     3. Иные документы в соответствии с п. 2.6 Регламента _______________

_________________________________________________________________________

               (документы, которые представил заявитель)

_________________________ __________ ____________________________________

 (наименование должности) (подпись)   (фамилия и инициалы уполномоченного

                                          лица организации, направляющей

                                                 представление)

Дата ___________________

     _________________________

     <*>  При  обращении  региональной  (местной)  спортивной  федерации,

являющейся    структурным    подразделением    общероссийской  спортивной

федерации,  укажите  полное наименование региональной (местной)спортивной

федерации,  которая  является  подразделением  общероссийской  спортивной

федерации, и наименование общероссийской спортивной федерации.

     <**>  Спортивный  судья  первой  категории,  Спортивный судья второй

категории, Спортивный судья третьей категории.

     <***>  ***  Укажите  категорию или звание кандидата на момент подачи

заявления:  Спортивный  судья  третьей категории, Спортивный судья второй

категории,  Мастер  спорта  России  международного  класса, Мастер спорта

России, Гроссмейстер России.