Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 1
к решению Думы Уссурийского городского округа
от 30 мая 2023 года N 853-НПА
"Приложение N 3
к Порядку
В управление градостроительства
администрации Уссурийского
городского округа
от ____________________________
_______________________________
_______________________________
(сведения о лице, планирующем
осуществлять земляные работы:
Наименование юридического лица,
ИНН, юридический и почтовый
адреса, Ф.И.О., дата и место
рождения руководителя; телефон;
Ф.И.О. физического лица, серия,
номер, когда и кем выдан
документ, удостоверяющий
личность, адрес места
регистрации, телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения (ордера) на проведение земляных работ
в зоне расположения инженерных сетей и сооружений с целью устранения
аварии, произошедшей при их эксплуатации
Прошу выдать ордер (разрешение) на проведение земляных работ в зоне
расположения инженерных сетей и сооружений с целью устранения аварии,
произошедшей при их эксплуатации по адресу: _____________________________
_________________________________________________________________________
на срок с "___" _____________ 20____ г. до "__" ________________ 20___ г.
На сетях ___________________________________________________________
(наименование инженерных коммуникаций)
произошло _______________________________________________________________
(подробное описание аварийной ситуации)
по результатам составлен Акт об аварии от "___" ___________ N___________.
В процессе производства работ по устранению аварии нарушено
благоустройство:
1. Покрытие улиц ____________ кв. м.
2. Тротуар, отмостка, проезд, площадка, дворовая территория: _______
__________________________________________________________________ кв. м.
(асфальтобетон, бетонная плитка "брусчатка", другое - указать)
3. Озелененная территория __________ кв. м.
4. Гравийное покрытие __________ кв. м.
Заявка передана "___" __________ 20__ г. по телефону: _____________,
___________________ (нужный номер подчеркнуть).
Присвоен номер аварийного сообщения ________________________________
Ответственный за проведение аварийных работ
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, телефон)
Схема места производства аварийных работ и справка о наличии на
балансе прилагаются. (наименование инженерных коммуникаций)
Дата завершения работ с восстановлением элементов нарушенного
благоустройства "___" ___________ 20__ г.
С требованиями пп.______________________ Правил благоустройства и
содержания территории Уссурийского городского округа ознакомлен.
О сроках, необходимых для устранения аварии, уведомлены:
- правообладатели земельных участков, на которых произошла авария;
- ГИБДД УВД _____________________ (в случае производства работ на
проезжей части или в границах полосы отвода автомобильной дороги);
- орган администрации _______________________ уполномоченный на
организацию пассажирских перевозок (в случае производства работ на
муниципальных маршрутах регулярных перевозок).
Способ получения решения (нужное отметить знаком "V"):
В управление градостроительства Почтовым отправлением
КГАУ "МФЦ Приморского края" Электронной почтой
Заявитель (представитель заявителя):
_________________________________________________________________________
(должность, N и дата выдачи доверенности, подпись, Ф.И.О., телефон)
Дата подачи заявления "___" _________ 20__ г.
М.П."
<< Назад |
Приложение 2 >> Приложение 2 |
|
Содержание Решение Думы Уссурийского городского округа Приморского края от 30 мая 2023 г. N 853-НПА "О внесении изменений в решение... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.