Приложение N 3. Заявление о заключении дополнительного соглашения к соглашению о предоставлении субсидии

Приложение N 3
к Порядку предоставления субсидии на
возмещение части затрат инвесторам,
реализующим наиболее значимые
приоритетные инвестиционные проекты

                                         Генеральному директору

                                         некоммерческой организации "Фонд

                                         развития Амурской области"

                                         ________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                         от _____________________________

                                              (наименование получателя)

                                         ________________________________

                                               (адрес для почтового

                                          отправления, адрес электронной

                                             почты, номер телефона)

                                Заявление

                 о заключении дополнительного соглашения                 

                   соглашению о предоставлении субсидии                  

_________________________________________________________________________

                 (наименование получателя, ИНН, ОГРН)

в  соответствии  с  Порядком  предоставления   субсидии   на   возмещение

части  затрат  инвесторам,  реализующим  наиболее  значимые  приоритетные

инвестиционные    проекты,    утвержденным  постановлением  Правительства

Амурской области от ________________ N ________ (далее - субсидия), прошу

предоставить в году субсидию в размере __________________________________

_________________________________________________________________ рублей.

                     (сумма цифрами и прописью)

     Подтверждаю   достоверность  сведений,  указанных  в  представленных

документах.

     Прошу    заключить    дополнительное    соглашение  к  соглашению  о

предоставлении субсидии ________________________________________________.

                                          (реквизиты)

Реквизиты Получателя: ___________________________________________________

Наименование банка получателя:
БИК банка получателя
ИНН банка получателя
К/С
Р/С

Приложение: _____________________________________________________________

_______________    _______________       ___________________

   (должность)        (подпись)              (Ф.И.О.)

м.п.

"_"________________ 20__ г.

N ____________ от __________________________

  (регистрационный номер и дата регистрации

    заявления о заключении дополнительного

   соглашения к Соглашению о предоставлении

   субсидии) (заполняется лицом, принявшим

    заявление о заключении дополнительного

   Соглашения к соглашению о предоставлении

                  субсидии)