Приложение 2. Информированное добровольное согласие (отказ) пациента на использование медицинского изделия для проведения мониторинга уровня глюкозы (сканер (датчик - сенсор)) по медицинским показаниям

Приложение 2
к приказу министерства здравоохранения
Приморского края
от 19.12.2022 N 18/пр/1972

 Информированное добровольное согласие (отказ) пациента на использование

     медицинского изделия для проведения мониторинга уровня глюкозы

           (сканер (датчик - сенсор)) по медицинским показаниям

Я, ______________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, являющегося законным

представителем несовершеннолетнего

"___" ________________________ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

(дата рождения гражданина, законного представителя несовершеннолетнего)

________________________________________________________________________,

  (адрес регистрации гражданина, являющегося законным представителем

                           несовершеннолетнего)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                (указывается в случае проживания не по месту регистрации)

в отношении _____________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)

"___" ______________________________ г. рождения, проживающего по адресу:

         (дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________

  (в случае проживания не по месту жительства законного представителя)

даю     информированное     добровольное    согласие   на   использование

медицинского  изделия  для  проведения мониторинга уровня глюкозы (сканер

(датчик  -  сенсор)  по  медицинским  показаниям  с  учетом перечня видов

медицинских   вмешательств,  включенных  в  Перечень  определенных  видов

медицинских   вмешательств,  на  которые  граждане  дают  информированное

добровольное        согласие,    утвержденные    приказом    Министерства

здравоохранения  и социального развития РФ от 23 апреля 2012 года N 390н,

законным представителем которого я являюсь, в

________________________________________________________________________,

              (полное наименование медицинской организации)

В    доступной    для    меня  форме  мне   разъяснены    цели,    методы

использование  медицинского  изделия  для  проведения  мониторинга уровня

глюкозы (сканер (датчик - сенсор) по медицинским показаниям

_________________________________________________________________________

                      (наименование медицинского изделия)

Дата _________________________ подпись __________________________________

     Я    свидетельствую,    что   разъяснил  все  вопросы,  связанные  с

использованием  медицинского  изделия  для  проведения мониторинга уровня

глюкозы (сканер (датчик - сенсор) по медицинским показаниям

________________________________________________________________________,

                      (наименование медицинского изделия)

и дал ответы на все вопросы родителю (законному представителю) ребенка.

Врач ________________ Дата _______________ Подпись ______________________