Приложение N 1. Ходатайство к увековечению памяти

Приложение N 1
к Положению
об увековечении памяти
выдающихся граждан
Котовского
муниципального района

                              Ходатайство

                        к увековечению памяти

___________________________________________________________ ходатайствует

(наименование предприятия, учреждения, коллектива и т.д.)

об увековечении памяти:

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Пол __________________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________ Дата смерти ___________________

4. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

                 (специальность по образованию, наименование учебного

                            заведения, год окончания)

_________________________________________________________________________

6. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Какими государственными наградами награжден (а) и дата награждения ___

_________________________________________________________________________

8. Последнее место жительства ___________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Общий трудовой стаж __________________________________________________

Стаж работы в отрасли ___________________________________________________

10. Биографические сведения _____________________________________________

_________________________________________________________________________

11. Характеристика  с   указанием   конкретных   заслуг   представляемого

(основания) к увековечению памяти _______________________________________

_________________________________________________________________________

______