Приложение N 1. Заявление об установлении публичного сервитута

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление публичного сервитута"

                                                          Примерная форма

                                                       В администрацию

                                                     Первомайского района

                                                      Тамбовской области

                                Заявление

                об установлении публичного сервитута

Сведения о лице, представившем заявление об установлении публичного сервитута (далее - заявитель):
Заявитель - гражданин (физическое лицо)
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Вид документа, удостоверяющего личность:
Серия и номер документа
Орган, выдавший документ
Дата выдачи документа
Место жительства
Почтовый адрес
Номер телефона для связи с заявителем
Адрес электронной почты
Дата государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <1>
Данные документа, подтверждающего факт внесения в ЕГРИП записи о государственной регистрации гражданина в качестве индивидуального предпринимателя <1>
Заявитель - юридическое лицо
Полное наименование:
Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Фактический адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом)
Адрес электронной почты
ОГРН/ИНН
2.	Сведения о представителе заявителя:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес электронной почты
Телефон
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя
Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного (ых) участка (ов)
	Кадастровый (ые) номер (а) земельного (ых) участка (ов) (при их наличии), в отношении которого (ых) или части которого (ых) предлагается установить публичный сервитут
	Учетный(ые) номер(а) части земельного(ых) участка(ов), в отношении которой(ых) предлагается установить публичный сервитут <2>
	Адрес (местоположение) <3>
	Площадь
	Срок действия публичного сервитута
	Цель установления публичного сервитута
	Обоснование необходимости установления публичного сервитута
0.	Документы, прилагаемые к заявлению:
Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю:
Заявитель: ______________ (подпись)		"____" ____________ г. ___________________________________ (фамилия, инициалы)

Результат услуги прошу:

(отметить способ получения результата)

	Выдать в Администрации
	Направить на почтовый адрес
	Направить на адрес электронной почты
	Направить в Личный кабинет на Едином портале
	Направить в Личный кабинет на региональном портале

------------------------------

^<1> - _{заполняется в случае, если заявителем является индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию заявителя);}

^<2> - _{указывается в случае, если публичный сервитут предлагается установить в отношении части земельного участка;}

^<3> - _{указывается населенный пункт, улица, номер дома или местоположение, ориентир расположения земельного участка, на который устанавливается публичный сервитут.}

------------------------------