Приложение N 4. Расписка в получении документов

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Установление публичного сервитута"

                                Расписка

                         в получении документов

_________________________________________________________________________

          (наименование администрации муниципального образования)

     Мною, ______________________________________________________________

                (должность сотрудника, принявшего документы, Ф.И.О.

                             (последнее - при наличии)

приняты от

Ф.И.О. (последнее - при наличии) заявителя ______________________________

Ф.И.О.(последнее - при наличии) представителя заявителя ________________,

действующего на основании ______________________________________________,

тел: ____________________________________________________________________

следующие документы:

N п/п	Наименование и реквизиты документов	Оригинал (количество листов)	Копия (количество листов)

     Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в  отношении

которых устанавливается публичный сервитут: _____________________________

     Цель установления публичного сервитута _____________________________

Ваш документ о предоставлении муниципальной услуги будет готов к выдаче:

"___" ___________ 20__ г.

Документы сдал:

Заявитель _______________________________________________________________

                     (Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя,

               подпись - если заявление подано лично в Администрацию)

"___" ___________ 20__ г.

Документы принял: _______________________________________________________

                        (подпись, Ф.И.О. (последнее при наличии)

                          специалиста, принявшего документы)

Регистрационный номер заявления _________________________________________

"___" ___________ 20__ г.

Время: ____ ч. ________ мин.