Приложение 3. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Реализация дополнительных
общеразвивающих программ"

Руководителю МБУ ДО "ДШИ г.о. Кохма"

_________________________________________

(ФИО заявителя)

паспорт___________________________________

(серия, номер, дата выдачи)

_________________________________________

(кем выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять в МБУ ДО "ДШИ г.о. Кохма" моего ребенка

фамилия поступающего ________________________________________________

имя, отчество _________________________________________________________

дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

адрес проживания _____________________________________________________

на обучение по программе __________________________________ музыкальный

инструмент___________________________________________________________

Обучается в общеобразовательной школе N ________ класс ______ смена

Посещает детский сад_________________________________________________

Имеет музыкальный инструмент__________________________________________

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

МАТЬ:_______________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью)

Телефон домашний __________сотовый ______________служебный__________

ОТЕЦ:_______________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью)

Телефон домашний __________сотовый______________служебный___________

К заявлению прилагаю:

1. копию свидетельства о рождении ребенка (копию паспорта ребенка);

2. медицинскую справку об отсутствии противопоказаний для обучения.

"__" __________20___г.

_______________/_____________________ (подпись) (расшифровка подписи)