Приложение 19. Рекомендуемая форма заявки на проведение профилактического визита

Приложение 19
к Порядку подачи документов,
представляемых контролируемыми лицами
в электронном виде в рамках федерального
государственного экологического контроля
(надзора) на территории Московской области

Рекомендуемая форма заявки
на проведение профилактического визита

                             ____________________________________________

                                (наименование органа, осуществляющего

                             ____________________________________________

                               федеральный государственный экологический

                                           контроль (надзор))

                             адрес: _____________________________________

                             от _________________________________________

                                    (наименование контролируемого лица)

                             ИНН ________________________________________

                             ОГРН / ОГРНИП ______________________________

                             адрес: _____________________________________

                             тел.: _________________, факс: _____________

                             адрес эл. почты: ___________________________

                             ЗАЯВКА

               на проведение профилактического визита

     Прошу провести в отношении _________________________________________

                                   (наименование контролируемого лица)

профилактический визит, предусмотренный в рамках ________________________

________________________________________________________________________,

              (указывается вид федеральный государственный

                     экологический контроль (надзор))

в форме профилактической беседы _________________________________________

                           (с указанием ее проведения - по факту адреса

________________________________________________________________________.

       местонахождения контролируемого лица либо путем использования

                            видео-конференц-связи)

     Приложение:

     Доверенность представителя от "___" _________ 20__ г. N ___.

(если уведомление направляется представителем контролируемого лица)

Заявитель (представитель заявителя) __________________  _________________

                                         (подпись)           (Ф.И.О.)

"___" _________ 20__ г.