Приложение. Заявление на переоформление лицензии на пользование участком недр местного значения

Приложение
к Административному регламенту

                                         Министру охраны окружающей среды

                                         Кировской области

                                         ________________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                  на переоформление лицензии на пользование

                       участком недр местного значения

От ______________________________________________________________________

               (полное официальное наименование заявителя,

                      организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

       Ф.И.О. - для индивидуального предпринимателя (при наличии))

ОГРН (ОГРНИП) _________________________ ИНН _____________________________

Паспорт (для индивидуального предпринимателя ____________________________

Юридический адрес (почтовый адрес): _____________________________________

Телефон (факс): ______________________, e-mail: _________________________

Прошу    переоформить    лицензию на пользование   участком недр местного

значения:

_________________________________________________________________________

  (серия, вид, номер, дата государственной регистрации переоформляемой

     лицензии, наименование участка недр, целевое назначение работ)

Основание переоформления лицензии, предусмотренное пунктом __ статьи 17.1

Закона Российской Федерации от 21.02.1992 N 2395-1 "О недрах": __________

_________________________________________________________________________

              (содержание пункта 17.1 Закона РФ "О недрах")

Выражаю согласие принять на себя в полном  объеме    выполнение   условий

пользования недрами, предусмотренных переоформляемой лицензией __________

_________________________________________________________________________

  (серия, вид, номер, дата государственной регистрации переоформляемой

                                лицензии)

Реквизиты платежного поручения __________________________________________

К заявлению прилагаются документы согласно приложениям на _____л.

Приложения: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(документы и материалы, предусмотренные пунктами 2.6.2 - 2.6.6 настоящего

                      Административного регламента)

______________________________ ________________ _________________________

        (должность)                (подпись)         (расшифровка)

"___" _______________ 20___ г.        М.П.

                                  (при наличии)