Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление разрешения
на отклонение от предельных параметров
разрешенного строительства,
реконструкции объекта
капитального строительства"

                                                              ФОРМА

                          В _____________________________________________

                            (наименование органа предоставляющего услугу)

                          от ____________________________________________

                                   (для заявителя юридического лица -

                             полное наименование, организационно-правовая

                           форма, сведения о государственной регистрации,

                               место нахождения, контактная информация:

                                   телефон, эл. почта; для заявителя

                             физического лица - фамилия, имя, отчество,

                                      паспортные данные, регистрация

                                        по месту жительства, адрес

                                     фактического проживания телефон)

                                  Заявление

      о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров

     разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального

                              строительства

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства

     Сведения о земельном участке: адрес, кадастровый номер, площадь, вид

разрешенного использования, реквизиты градостроительного плана земельного

участка (при наличии). Сведения об  объекте  капитального  строительства:

кадастровый номер, площадь, этажность, назначение.

     Параметры   планируемых   к   размещению    объектов    капитального

строительства

     Обоснование  запрашиваемого  отклонения  от  предельных   параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства

К заявлению прилагаются следующие документы: ____________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается перечень прилагаемых документов)

Результат предоставления муниципальной услуги прошу предоставить: _______

_________________________________________________________________________

_____________ _____________ _____________

  (подпись)      (дата)        (ФИО)

_________________________________________________________________________

                 (указать способ получения результата

                 предоставления муниципальной услуги).