Приложение 4. Заявление о выкупе подарка

Приложение 4
к Порядку
сообщения лицами, замещающими
муниципальные должности и должности
муниципальной службы Пермского
муниципального округа Пермского края,
о получении подарка в связи с их должностным
положением или исполнением ими служебных
(должностных) обязанностей, сдачи
и оценки подарка, реализации (выкупа)
и зачисления средств, вырученных
от его реализации

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

   (наименование органа местного

           самоуправления)

_____________________________________

_____________________________________

    (ФИО, занимаемая должность)

_____________________________________

                                Заявление

                            о выкупе подарка

     Прошу рассмотреть вопрос о возможности  выкупа  подарка  (подарков),

полученного (полученных) в связи с протокольным  мероприятием,  служебной

командировкой, другим официальным мероприятием (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

(указать наименование протокольного мероприятия или другого официального

  мероприятия, место и дату его проведения, место и дату командировки)

     Подарок ____________________________________________________________

                             (наименование подарка)

сдан по акту приема-передачи N _______ от _________________ 20__ г.

в _______________________________________________________________________

             (наименование уполномоченного подразделения)

     Дата подпись ФИО