Приложение N 2. Анкета о допуске к участию в отборе для включения в резерв управленческих кадров Моргаушского муниципального округа

Информация об изменениях:

Нумерационный заголовок изменен с 12 августа 2023 г. - Постановление администрации Моргаушского муниципального округа Чувашской Республики от 10 августа 2023 г. N 1518

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Порядку формирования,
подготовки и использования
резерва управленческих кадров
Моргаушского муниципального округа
Чувашской Республики
(с изменениями от 10 августа 2023 г.)

                                 Анкета

+--------------+

|              |

|    Место     |

|     для      |

|  фотографии  |

|              |

+--------------+

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество (при наличии) _____________________________________________

     2. Изменение фамилии, имени, отчества (последнего - при наличии):

     ____________________________________________________________________

          (если изменяли, то укажите их, а также когда, где и по какой

                                    причине)

     3. Гражданство: ____________________________________________________

                    (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине,

                    если имеете гражданство другого государства, укажите)

     4. Паспорт или документ, его заменяющий: ___________________________

     ____________________________________________________________________

                      (серия, номер, кем и когда выдан)

5. Дата рождения:
	число		месяц		год

     6. Место рождения: _________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     6.1. Общее время проживания в Чувашской Республике (количество лет)

     ____________________________________________________________________

     7. Адрес регистрации:

     индекс _____________________________________________________________

     республика (область) район

     ____________________________________________________________________

     населенный пункт (город, село, поселок и др.)

     улица _______________________ дом _____ корп. _____ квартира _______

     8. Адрес фактического проживания:

     индекс _____________________________________________________________

     республика (область) район

     ____________________________________________________________________

     населенный пункт (город, село, поселок и др.)

     улица _______________________ дом _____ корп. _____ квартира _______

     9. Контактная информация (телефоны: домашний, рабочий, сотовый;

     e-mail): ___________________________________________________________

10. Семейное	женат		холост		вдовец		разведен
положение:	(замужем)		(не замужем)		(вдова)		(разведена)

Если "женат (замужем)", укажите сведения о супруге:

     ____________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата и место

     ____________________________________________________________________

                 рождения, место работы и замещаемая должность)

11. Наличие детей:

да

нет

     Если "да", укажите:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)	Пол	Дата рождения

     12. Национальность:_________________________________________________

                           (не является обязательным для заполнения)

     13. Какими языками владеете:________________________________________

     13.1. Родной язык:__________________________________________________

     13.2. Языки народов Российской Федерации:___________________________

     13.3. Иностранные языки, включая языки народов бывшего СССР:

Язык	Степень владения
	владею свободно	читаю и могу объясняться	читаю и перевожу со словарем

     14. Навыки работы с компьютером:

Вид программного обеспечения	Степень владения			Название конкретных программных продуктов, с которыми приходилось работать
	владею свободно	имею общее представление	не работал
1	2	3	4	5
Текстовые редакторы
Электронные таблицы
Правовые базы данных
Специальные программные продукты
Операционные системы

     15.  Сведения  о  службе в вооруженных силах, органах безопасности и

правопорядка:

Периоды прохождения службы	Место прохождения службы	Вид службы	Род войск	Должность/звание

     16. Сведения об образовании:

Формальные характеристики полученного образования	Последовательность получения образования
	первое		второе		третье
Даты начала и окончания обучения	начало - _______ (месяц, год)	окончание _______ (месяц, год)	начало - _______ (месяц, год)	окончание _______ (месяц, год)	начало - _______(месяц, год)	окончание _______ (месяц, год)
Уровень образования (среднее профессиональное, высшее, аспирантура, адъюнктура, докторантура)
Форма обучения (очная, вечерняя, заочная)
Полное наименование образовательной организации (с указанием адреса образовательной организации)
Факультет
Специальность (направление) по диплому
Квалификация (специализация) по диплому
Номер диплома, дата выдачи
Тема работы (диплома, диссертации)
Код профиля образования *

------------------------------

* Код профиля образования:

1 - технический, технологический;

2 - экономический;

3 - юридический;

4 - управленческий;

5 - гуманитарный;

6 - естественнонаучный;

7 - военный.

------------------------------

     17. Если есть:

     Ученое звание ______________________________________________________

     Ученая степень _____________________________________________________

     Научные труды (сколько и в каких областях) _________________________

     Изобретения (сколько и в каких областях) ___________________________

     18.   Дополнительное   профессиональное    образование    (повышение

     квалификации - за последние пять лет):

Формальные характеристики дополнительного профессионального образования	Последовательность обучения
	I		II		III
Даты начала и окончания обучения	начало - _______ (число, месяц, год)	окончание _______ (число, месяц, год)	начало - _______ (число, месяц, год)	окончание _______ (число, месяц, год)	начало - _______ (число, месяц, год)	окончание _______ (число, месяц, год)
Вид программы (повышение квалификации, профессиональная переподготовки)
Название организации, образовательной организации
Место реализации программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)
Дата и номер итогового документа (сертификата, свидетельства, удостоверения)
Количество часов

     19.  Участие в работе коллегиальных, совещательных органов, членство

     в общественных организациях:

Годы	Населенный пункт	Название органа (организации)	Роль (статус, должность)

     19.1. Проектная деятельность:

Годы	Название проекта	Уровень (федеральный, региональный, местный)	Роль (инициатор, руководитель, координатор, участник и т.п.)

     20. Участие в выборных органах: (с указанием времени пребывания,

     наименования органа)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     21. Классный чин, квалификационный разряд, дипломатический ранг,

     воинское звание, специальное звание (кем и когда присвоены):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     22. Были ли Вы судимы? Когда и за что? _____________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     23. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы,

     службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется):

     ____________________________________________________________________

     24. Государственные и ведомственные награды, знаки отличия, иные

     виды поощрений (наименование, год поощрения):

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     25. Ваши основные профессиональные достижения с указанием их

     результативности и эффективности:

     ____________________________________________________________________

     26. Цели профессиональной карьеры: укажите ближайшие и (или)

     долгосрочные цели, к которым Вы стремитесь в своей профессиональной

     деятельности

     ____________________________________________________________________

     27. Какую информацию о себе, характеризующую Вас как управленца, Вы

     хотели бы добавить:

     ____________________________________________________________________

     28. Назовите факторы, влияющие на Ваше самочувствие и

     работоспособность:

положительно	отрицательно

     29.  Ваше  хобби  (чем  Вы  любите  заниматься в свободное от работы

     время):

     ____________________________________________________________________

     30. Иная информация, которую Вы хотите сообщить о себе:

     ____________________________________________________________________

     31.  Выполняемая  работа  с  начала  трудовой  деятельности (включая

     учебу в высших  и  средних  специальных  учебных заведениях, военную

     службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность

     и т.п., а также включая работу в настоящее время)<**>:

Даты поступления на работу и ухода с работы	Название организации	Местонахождение организации (адрес)	Название подразделения (отдел, цех и т.д.)	Наименование должности	Количество подчиненных	Основные обязанности (перечислите)

------------------------------

<**> При заполнении данного пункта наименования организаций и их адреса

указать в соответствии с документами об образовании, трудовой деятельности,

военной службе, в сведениях о военной службе указать должность и номер

воинской части.

------------------------------

     Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений

     может  повлечь  отказ  во  включении  в резерв управленческих кадров

     Чувашской Республики.

     На проведение в отношении меня проверочных мероприятий согласен

     (согласна).

     ___ ________________ 20__ г.               _________________________

                                                        (подпись)

     Фотография  и  данные  о трудовой деятельности, воинской службе и об

     учебе  оформляемого  лица  соответствуют  документам, удостоверяющим

     личность, записям  в  трудовой  книжке,  документам  об  образовании

     и воинской службе.

     ____________________     ___________     ___________________________

     (должность работника      (подпись)           (инициалы, фамилия)

       кадровой службы)

     М.П. ___ ________________ 20__ г.