Приложение 1. Протокол собрания инициативной группы

Приложение 1
к Порядку
проведения схода граждан по вопросу
введения и использования средств
самообложения граждан на части территории
населенного пункта, входящего в
состав городского округа город Шарья
Костромской области

                            Протокол

                 собрания инициативной группы

    Мы, нижеподписавшиеся, выдвигаем инициативу проведения схода  граждан

на части территории  населённого пункта _________________________________

городского округа город Шарья по вопросу введения и использования средств

самообложения граждан с формулировкой вопроса (- ов )

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается вопрос местного значения, решение которого будет

            осуществляться за счет средств самообложения граждан)

    Сроки проведения схода граждан: _____________________________________

    Предложение об установлении границ   части   территории   населенного

пункта, на которой предлагается провести сход граждан: __________________

    Размер разового платежа: ____________________________________________

    Перечень отдельных категорий граждан,  для которых   размер   разовых

платежей предполагается уменьшить, и сведения о размере разового  платежа

для отдельных категорий граждан__________________________________________

_________________________________________________________________________

    Денежная   сумма,   которую    предполагается   собрать   в   порядке

самообложения:

_____________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата и подпись
1
2
Обработка персональных данных членов инициативной группы осуществляется с учетом требований Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

    Назначить уполномоченным лицом (председательствующим), представляющим

интересы инициативной группы граждан, ___________________________________

_________________________________________________________________________

    Протокол удостоверяю ________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место

                      жительства, серия и номер паспорта или заменяющего

                                его документа уполномоченного лица)

                                                    _____________________

                                                      (подпись и дата)