Приложение N 4. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) технических ошибок в документе об установлении опеки, попечительства (в том числе предварительные опека и попечительство), патроната, освобождении опекуна (попечителя) от исполнения своих обязанностей

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Установление опеки, попечительства (в том числе
предварительные опека и попечительство),
патроната, освобождение опекуна (попечителя)
от исполнения им своих обязанностей"

Форма заявления
об исправлении допущенных опечаток и (или) технических ошибок в документе об установлении опеки, попечительства (в том числе предварительные опека и попечительство), патроната, освобождении опекуна (попечителя) от исполнения своих обязанностей

1. Прошу исправить допущенную опечатку/техническую ошибку в документе об установлении опеки, попечительства (в том числе предварительные опека и попечительство), патроната, освобождении опекуна (попечителя) от исполнения своих обязанностей

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(реквизиты (дата и номер) документа)

2. Обоснование для внесения исправлений.

п/п	Данные (сведения), указанные в документе	Данные (сведения), которые необходимо указать в документе	Обоснование с указанием реквизита (-ов) документа (-ов), документации, на основании которых принималось решение о выдаче документа

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации и недостоверных данных.

3. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

1) _______________________________________________________________

2) _______________________________________________________________

3) _______________________________________________________________

4. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде: (отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в органе местного самоуправления (МФЦ при наличии соглашения).

5. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

(отметьте только один вариант)

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

6. В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС

номер мобильного телефона в федеральном формате:

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - __________________________

Документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер -

кем выдан - ___________________________________________________

дата выдачи -

код подразделения -

дата рождения -

место рождения - _____________________________________________

7. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

(отметьте только один вариант)

ДА

НЕТ

ЗАЯВИТЕЛЬ:
"____" __________20___ г.	_________________ (личная подпись)	____________________ (фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню, документы приняты

"__" ____________ 20__ г.

Наименование должностного лица, принявшего документы
	_________________ (подпись)	____________________ (инициалы, фамилия)