Приложение N 2. Заявление гражданина об установлении предварительных опеки или попечительства

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Установление опеки, попечительства (в том числе
предварительные опека и попечительство),
патроната, освобождение опекуна (попечителя)
от исполнения им своих обязанностей"

Форма заявления о предоставлении
государственной услуги по
установлению предварительных
опеки или попечительства

В орган опеки и попечительства

__________________________________

от _______________________________

(фамилия, имя, отчество при наличии)

__________________________________

Заявление
гражданина об установлении предварительных опеки или попечительства

Я, _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

Документ, удостоверяющий личность: ________________________________

__________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан), находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты кочевий гражданина)

Номер телефона ___________________________________________________

(указывается при наличии)

В соответствии с ст. 12 Федерального закона от 24.04.2008 N 48-ФЗ "Об опеке и попечительстве" прошу передать мне под предварительную опеку (попечительство)

__________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

__________________________________________________________________

ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

В связи с тем, что его (ее) отец _______________________________________

___________________________________________________________________

мать ______________________________________________________________

___________________________________________________________________

"__"___________ ____ г.

_______________/_______________

(подпись) (Ф.И.О.)