Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Брянской области
от 5 июня 2023 г. N 215-п

"Приложение 1
к Порядку реализации мероприятий,
направленных на оказание поддержки
жителям г. Херсона и части Херсонской
области, покинувшим место постоянного
проживания и прибывшим в экстренном
массовом порядке на территорию Брянской
области на постоянное место жительства

                             В департамент строительства Брянской области

                             от _________________________________________

                                  (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

                             ___________________________________________,

                             дата рождения _____________________________,

                             зарегистрированной(ому) по месту пребывания/

                             месту жительства по адресу:

                             ____________________________________________

                             ___________________________________________,

                             документ, удостоверяющий личность:

                             серия _____________ N _____________________,

                             выдан ______________________________________

                                       (кем выдан, дата выдачи)

                             ___________________________________________,

                             номер телефона _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной выплаты на обзаведение имуществом

     Прошу предоставить мне, ___________________________________________,

                                  (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

и членам моей семьи единовременную денежную выплату на обзаведение имуществом как жителям г. Херсона и части Херсонской области (в населенных пунктах Херсонской области по перечню, утверждаемому в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 года N 3099-р), покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом порядке на территорию Брянской области на постоянное место жительства в рамках реализации мероприятий, направленных на оказание поддержки гражданам, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 года N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном массовом порядке на иные территории".

     Сведения   о  регистрационном  учете  по  месту пребывания/по  месту

жительства по адресу: __________________________________________________.

     Сведения о ребенке (детях):

1. _____________________________________________________________________.

           (Ф.И.О. ребенка (последнее - при наличии), дата рождения)

2. _____________________________________________________________________.

           (Ф.И.О. ребенка (последнее - при наличии), дата рождения)

3. _____________________________________________________________________.

           (Ф.И.О. ребенка (последнее - при наличии), дата рождения)

4. _____________________________________________________________________.

           (Ф.И.О. ребенка (последнее - при наличии), дата рождения)

     Состою (не состою) в зарегистрированном браке (нужное подчеркнуть).

     Супруг (супруга) _________________________________________________.

                      (Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________.

     Назначенную мне и членам моей семьи единовременную денежную  выплату

на обзаведение имуществом прошу перечислить на мой счет: ________________

________________________________________________________________________,

                            (номер счета)

открытый в _____________________________________________________________.

                    (наименование кредитной организации)

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах).

     Я, ________________________________________________________________,

                (Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения единовременной выплаты на обзаведение имуществом.

_________________ __________________ ______________________

       (дата)          (подпись)      (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне и членам моей семьи разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

_________________ __________________ _____________________

     (дата)          (подпись)       (расшифровка подписи)

Подлинность подписи заявителя подтверждаю.

___________________              __________________ _____________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись)    (расшифровка подписи)

________________________________

    (дата приема заявления)

Приложение 2
к Порядку реализации мероприятий,
направленных на оказание поддержки
жителям г. Херсона и части Херсонской
области, покинувшим место постоянного
проживания и прибывшим в экстренном
массовом порядке на территорию Брянской
области на постоянное место жительства

                             В департамент строительства Брянской области

                             от _________________________________________

                                   (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

                             ___________________________________________,

                             дата рождения _____________________________,

                             зарегистрированной(ому) по месту пребывания/

                             месту жительства по адресу:

                             ____________________________________________

                             ___________________________________________,

                             документ, удостоверяющий личность:

                             серия _____________ N _____________________,

                             выдан ______________________________________

                                          (кем выдан, дата выдачи)

                             ___________________________________________,

                             номер телефона _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения на основании выдаваемого государственного жилищного сертификата

     Прошу предоставить мне, ___________________________________________,

                                 (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

и членам моей семьи социальную выплату на приобретение жилого помещения на основании выдаваемого государственного жилищного сертификата, подтверждающего право на социальную выплату, как жителям г. Херсона и части Херсонской области (в населенных пунктах Херсонской области по перечню, утверждаемому в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 года N 3099-р), покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом порядке на территорию Брянской области на постоянное место жительства в рамках реализации мероприятий, направленных на оказание поддержки гражданам, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 года N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном массовом порядке на иные территории".

     Сведения  о  регистрационном   учете  по  месту  пребывания/по месту

жительства по адресу: __________________________________________________.

     Сведения о ребенке (детях):

1. _____________________________________________________________________.

           (Ф.И.О. ребенка (последнее - при наличии), дата рождения)

2. _____________________________________________________________________.

           (Ф.И.О. ребенка (последнее - при наличии), дата рождения)

3. _____________________________________________________________________.

            (Ф.И.О. ребенка (последнее - при наличии), дата рождения)

4. _____________________________________________________________________.

            (Ф.И.О. ребенка (последнее - при наличии), дата рождения)

     Состою (не состою) в зарегистрированном браке (нужное подчеркнуть).

     Супруг (супруга) __________________________________________________.

                       (Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________.

_________________ __________________ _____________________

      (дата)           (подпись)     (расшифровка подписи)

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах).

     Я, ________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения социальной выплаты на приобретение жилого помещения на основании выдаваемого государственного жилищного сертификата.

С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

_________________ __________________ _____________________

       (дата)         (подпись)      (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне и членам моей семьи разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

_________________ __________________ _____________________

     (дата)          (подпись)       (расшифровка подписи)

Подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_____________________________________ _________________ _________________

(должность лица, принявшего заявление)   (подпись)  (расшифровка подписи)

________________________________

(дата приема заявления)

Приложение 3
к Порядку реализации мероприятий,
направленных на оказание поддержки
жителям г. Херсона и части Херсонской
области, покинувшим место постоянного
проживания и прибывшим в экстренном
массовом порядке на территорию Брянской
области на постоянное место жительства

                             В департамент строительства Брянской области

                             от _________________________________________

                                   (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

                             ___________________________________________,

                             дата рождения _____________________________,

                             зарегистрированной(ому) по месту пребывания/

                             месту жительства по адресу:

                             ____________________________________________

                             ___________________________________________,

                             документ, удостоверяющий личность:

                             серия _____________ N _____________________,

                             выдан ______________________________________

                                        (кем выдан, дата выдачи)

                             ___________________________________________,

                             номер телефона _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о перечислении социальной выплаты на приобретение жилого помещения на основании выдаваемого государственного жилищного сертификата

     Прошу    перечислить   социальную  выплату  на  приобретение  жилого

помещения    на    основании    выдаваемого   государственного  жилищного

сертификата,  подтверждающего  право  на  социальную  выплату, как жителю

г. Херсона  и  части  Херсонской области (в населенных пунктах Херсонской

области    по  перечню,  утверждаемому  в  соответствии  с  распоряжением

Правительства  Российской  Федерации  от  21 октября 2022 года N 3099-р),

покинувшему  место  постоянного  проживания  и  прибывшему  в  экстренном

массовом  порядке  на  территорию  Брянской  области  на постоянное место

жительства  в  рамках  реализации  мероприятий,  направленных на оказание

поддержки    гражданам,    предусмотренных  постановлением  Правительства

Российской  Федерации  от  21  октября  2022  года  N 1876  "О реализации

мероприятий    по  переселению  жителей  г. Херсона  и  части  Херсонской

области,    покинувших    место  постоянного  проживания  и  прибывших  в

экстренном  массовом порядке на иные территории", в связи с приобретением

жилого помещения (жилых помещений) по адресу: ___________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

на счет продавца ________________________________________________________

                        (указать Ф.И.О. (юридическое лицо) продавца)

________________________________________________________________________.

           (указать реквизиты банка и номер расчетного счета)

В связи с этим достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. Даю согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах).

     Я, ________________________________________________________________,

              (Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения социальной выплаты на приобретение жилого помещения на основании выдаваемого государственного жилищного сертификата.

С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

_________________ __________________ _____________________

         (дата)         (подпись)    (расшифровка подписи)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________.

Прошу уведомить меня о перечислении социальной выплаты либо об отказе в перечислении социальной выплаты одним из следующих способов (нужное подчеркнуть):

смс-уведомление на телефон _________________;

адрес электронной почты ____________________;

телефонограмма ____________________________.

_________________ __________________ ______________________

        (дата)        (подпись)       (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне и членам моей семьи разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

_________________ __________________ _____________________

      (дата)           (подпись)     (расшифровка подписи)

Подлинность подписи заявителя подтверждаю.

______________________________________ __________________ _______________

(должность лица, принявшего заявление)    (подпись) (расшифровка подписи)

________________________________

(дата приема заявления)

Приложение 4
к Порядку реализации мероприятий,
направленных на оказание поддержки
жителям г. Херсона и части Херсонской
области, покинувшим место постоянного
проживания и прибывшим в экстренном
массовом порядке на территорию Брянской
области на постоянное место жительства

                             В департамент строительства Брянской области

                             от _________________________________________

                                   (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

                             ___________________________________________,

                             дата рождения _____________________________,

                             зарегистрированной(ому) по месту пребывания/

                             месту жительства по адресу:

                             ____________________________________________

                             ___________________________________________,

                             документ, удостоверяющий личность:

                             серия _____________ N _____________________,

                             выдан ______________________________________

                                        (кем выдан, дата выдачи)

                              __________________________________________,

                              номер телефона ____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об аннулировании ранее выданного сертификата и выдаче нового сертификата

     Прошу аннулировать сертификат _____________________________________,

                                       (указать реквизиты сертификата)

выданный ________________________________________________________________

                    (указать субъект Российской Федерации)

как жителю г. Херсона и части Херсонской области (в населенных пунктах Херсонской области по перечню, утверждаемому в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 года N 3099-р), покинувшему место постоянного проживания и прибывшему в экстренном массовом порядке на территорию Брянской области на постоянное место жительства в рамках реализации мероприятий, направленных на оказание поддержки гражданам, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 года N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном массовом порядке на иные территории".

     Прошу выдать  новый сертификат  взамен  аннулированного  сертификата

мне, ___________________________________________________________________,

                   (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

и членам моей семьи как жителям г. Херсона и части Херсонской области (в населенных пунктах Херсонской области по перечню, утверждаемому в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 года N 3099-р), покинувшим место постоянного проживания и прибывшим в экстренном массовом порядке на территорию Брянской области на постоянное место жительства в рамках реализации мероприятий, направленных на оказание поддержки гражданам, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 года N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном массовом порядке на иные территории".

     Сведения  о   регистрационном  учете  по  месту  пребывания/по месту

жительства по адресу: __________________________________________________.

     Сведения о ребенке (детях):

1. _____________________________________________________________________.

          (Ф.И.О. ребенка (последнее - при наличии), дата рождения)

2. _____________________________________________________________________.

         (Ф.И.О. ребенка (последнее - при наличии), дата рождения)

3. _____________________________________________________________________.

          (Ф.И.О. ребенка (последнее - при наличии), дата рождения)

4. _____________________________________________________________________.

          (Ф.И.О. ребенка (последнее - при наличии), дата рождения)

     Состою (не состою) в зарегистрированном браке (нужное подчеркнуть).

     Супруг (супруга) __________________________________________________.

                      (Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________.

_________________ __________________ _____________________

   (дата)             (подпись)      (расшифровка подписи)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. Даю согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти (федеральных государственных органах).

     Я, ________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения социальной выплаты на приобретение жилого помещения на основании выдаваемого государственного жилищного сертификата.

С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.

_________________ __________________ _____________________

        (дата)         (подпись)     (расшифровка подписи)

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах. Мне и членам моей семьи разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

_________________ __________________ _____________________

          (дата)      (подпись)      (расшифровка подписи)

Подлинность подписи заявителя подтверждаю.

______________________________________ _________ ________________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись)   (расшифровка подписи)

________________________________

(дата приема заявления)"