Приложение 2

Приложение 2
к изменениям, которые вносятся
в приказ Министерства
труда и социальной защиты
Алтайского края
от 18.05.2018 N 157

                               В КГКУ "Управление социальной защиты

                               населения по ________________________

                                          (городскому округу и (или)

                                             муниципальному району

                                                   (округу)

                               _____________________________________

                                               (адрес)

                               от __________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               ___.___.___ года рождения,

                               проживающего (проживающей) по адресу:

                               _____________________________________

                               паспорт ____________ N ______________

                               выдан _______________________________

                                       (когда и кем выдан паспорт)

                               СНИЛС _______________________________

                               (указывается по инициативе заявителя)

                               Контактные данные: __________________

                                                 (мобильный телефон)

                               _____________________________________

                                 (электронная почта - при наличии)

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

Прошу  назначить  ежемесячную  денежную  выплату  в  соответствии  с

законом  Алтайского  края  от 31.12.2004 N 77-ЗС "О мерах социальной

поддержки  отдельных  категорий  граждан, работающих и проживающих в

сельской местности".

К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документов (сведений)	Количество листов
1
...

Правильность представленных сведений подтверждаю ___________________

                                                 (подпись заявителя)

Обязуюсь  в  14-дневный  срок  извещать  КГКУ "Управление социальной

защиты населения по _______________________________________________"

                       (городскому округу и (или) муниципальному

                                     району (округу)

об обстоятельствах:

изменение места жительства (пребывания) (выбытие на постоянное место

жительства за пределы района, города);

окончание срока пребывания на территории Алтайского края;

получение  ежемесячной  денежной   выплаты   по   другому  льготному

основанию.

На  обработку представленных  в  заявлении и документах персональных

данных, полученных в рамках предоставления настоящей государственной

услуги,  путем   их   сбора,  систематизации,  накопления, хранения,

уточнения (обновления, изменения), использования, передачи (а именно

предоставления  и  доступа) с целью назначения и выплаты ежемесячной

денежной  выплаты   в   порядке,   установленном   законодательством

Российской  Федерации   и   Алтайского  края,   согласен (согласна).

Разрешаю обработку своих персональных данных посредством внесения их

в  электронные  базы  данных, включения в списки (реестры), отчетные

формы. Я  не  возражаю  против  обмена (приема, передачи,  а  именно

предоставления и доступа) моими персональными данными  с  органами и

организациями,  имеющими  сведения,   необходимые   для   назначения

ежемесячной денежной выплаты.

Настоящее  согласие  действует  в  течение 5 лет  после  прекращения

оказания  мне  мер социальной поддержки. По истечении срока действия

согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом      от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О     персональных     данных",

осуществляется на основании заявления,  поданного в КГКУ "Управление

социальной защиты населения по _____________________________________

__________________________________________________________________".

     (городскому округу и (или) муниципальному району (округу)

Прошу  перечислять  ежемесячную денежную выплату (отметить выбранный

вариант галочкой):

	на мой личный счет, открытый в банке
	через организации федеральной почтовой связи
(указать реквизиты счета, открытого в банке (заполняется в случае выбора способа получения на счет в банке)
	уведомление о назначении ежемесячной денежной выплаты направить на адрес электронной почты

"___" _____ 20 ___ г.    ___________________

                         (подпись заявителя)

Расписку-уведомление получил (получила)

"___" _____ 20 ___ г.    ___________________

                         (подпись заявителя)

Документы гр. ______________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

приняты:

в МФЦ:

"___" _____ 20___ г. Регистрационный N _____________________________

Специалист МФЦ    _________    _____________________

                  (подпись)    (расшифровка подписи)

в управлении:

"___" _____ 20___ г. Регистрационный N _____________________________

(дата получения пакета

  документов из МФЦ -

при обращении заявителя

        в МФЦ)

Специалист управления    _________    _____________________

                         (подпись)    (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление  и  документы для назначения  ежемесячной денежной выплаты

приняты от гр. _____________________________________________________

на ____ листах "___" _____ 20 ___ г. Регистрационный N _____________

____________________________________________________________________

          (подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)

           специалиста управления, МФЦ - нужное указать)

Памятка

1. Получатель  ежемесячной  денежной  выплаты  в  случае наступления

обстоятельств,   влекущих  утрату  права  на  получение  ежемесячной

денежной выплаты (изменение места жительства (пребывания), окончание

срока  пребывания   на   территории   Алтайского   края,   получение

ежемесячной денежной выплаты по другому льготному основанию), обязан

своевременно  проинформировать  КГКУ "Управление  социальной  защиты

населения по _____________________________________________________",

           (городскому округу и (или) муниципальному району (округу)

представив  подтверждающие документы  в  течение 14 дней  с  момента

наступления этих обстоятельств.

2. Получатель ежемесячной денежной выплаты  несет ответственность за

полноту  и  достоверность  сведений, содержащихся  в  представленных

документах. В  случае  выявления  недостоверности указанных сведений

теряется право на получение ежемесячной денежной выплаты.