Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ министерства здравоохранения Саратовской области от 5 июня 2023 г. N 67-п "О мерах по совершенствованию противотуберкулезной помощи населению Саратовской области" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 14. Извещение о больном получающем лечение
Приложение N 14. Извещение о больном получающем лечение
Приложение N 14
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 5 июня 2023 года N 67-п
Извещение
о больном получающем лечение по IV-Э или IV-Т или V режиму химиотерапии,
при наличии РИСКА МЛУ возбудителя заболевания туберкулеза или
лекарственной устойчивости к рифампицину, при сохранении чувствительности
к изониазиду или отсутствии данных о чувствительности к нему
__________________
__________________ УНРЗ ФРБТ ______________________________
(наименование ЛПУ) СНИЛС N /-------------------------------\
_________________ \-------------------------------/
(адрес) МЛУ / МЛУнз них: (нужное обвести)
_________________ IV-Э / IV-Т
(отделение) БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЕ: МБТ - или МБТ+
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
/-\ /-\
2. Пол: 1. мужской | |. 2. женский | | 3. Рост ___ 4. Вес ____
\-/ \-/
/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
3. Дата рождения | || || || || || || || |
\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
4. Адрес фактического места проживания, населенный пункт ___________
район ___________________ улица __________ дом N ______ корпус ______ кв.
N _______________________________________________________________________
(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)
5. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения),
должность или специальность
6. Относиться ли к декретированным контингентам да. нет
(подчеркнуть)
/---------------\
7. Дата установления диагноза ТБ впервые (ЦВКК) | | | | | | | | |
/---------------\ \---------------/
рецидив | | | | | | | | | , наличие туб. контакта да, нет (подчеркнуть)
\---------------/
наличие туб. контакта МЛУ/ШЛУ да, нет (подчеркнуть)
8. Группе биньниги нс момент аегнатасцнн нс IV / V режнм
хнмнктеаспнн (нужное обвести):
/-\ /-\
8.1. | | впервые выявленный больной (новый случай), 8.2. | | рецидив,
\-/ \-/
/-\
8.3. | | лечение после прерванного курса х/т,
\-/
/-\
8.4. | | лечение после неэффективного курса х/т по 1, 2, 3, 4 режиму,
\-/
ГАРАНТ:
Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником
/-\
8.7. | | переведенные из других ведомств или субъектов РФ,
\-/
/-\
8.8. | | другие _________ БОМЖ МИГРАНТ ИНОСТРАННЫЙ
\-/
/-\
8.9. | | РИСК МЛУ причина указать
\-/
9. Диагноз на момент назначения IV / V режима ХТ МБТ: ______________
_________________________________________________________________________
10. История предыдущего лечения: ___________________________________
/-------------------\ /---\
Дата начала лечения | | | | | | | | | | | режим лечения | | |
\-------------------/ \---/
/-----\ /-----\
кол-во доз: ИФ | | | | ПФ | | | |
\-----/ \-----/
ГАРАНТ:
Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником
7.1. проходил лечение препаратами 1-го ряда до назначения режима
/-\ /-\ /-\
ХТ: | | нет | | да | | менее месяца.
\-/ \-/ \-/
7.2. проходил лечение ранее препаратами 2-го ряда до назначения
/-\ /-\
режима ХТ: | | нет | | да
\-/ \-/
/---------------\
11. Дата лабораторного подтверждения ЛУ к R МБТ | | | | | | | | |
/-/---------\ \---------------/
номер | | | | | | |
\-----------/
12. Препараты, к которым выявлена устойчивость (+ устойчивость, -
чувствителен)
|
Спектр устойчивости пан назн. IV режима |
H |
R |
Z |
E |
S |
Km |
Am |
Cm |
Ofx |
Lfx |
Mfx |
Lzd |
Bq |
Pto |
Eto |
Cs |
PAS |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Усиление Спектра |
H |
R |
Z |
E |
S |
Km |
Am |
Cm |
Ofx |
Lfx |
Mfx |
Lzd |
Bq |
Pto |
Eto |
Cs |
PAS |
|
Дата/метод |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Место обнаружения ЛУ к R МБТ (ЛПУ вписать) _____________________
14. Метод выявления ЛУ к R МБТ (МГМ / BACTEC / Метод АК/ Метод
пропорций ПС) ___________________________________________________________
15. Дополнительные сведения ________________________________________
15.1 Сопутствующие заболевания: нет, 1-ВИЧ, 2 - Сахарный диабет,
Другая (вписать) ________________________________________________________
Дата представления на ЦВКК N ______ ________ 20__ г.
16. ________________________________________________________________
|
Дата отсылки/ изменения извещения |
Подпись пославшего извещение/ внесшего изменения |
ФИО сотрудника |
Подпись, получившего извещение |
Дата получения извещения |
ФИО сотрудника |
|
|
|
|
|
|
|
Регистрационный N _______/ _________ в журнале 03-ТБ/у квартал _____
_______ год 20__ год
Порядковый номер регистрации в журнале подачи извещений N _____
Инструкция
по заполнению учетной формы "Извещение о больном, получающем лечение по IV-Э или IV-Т или V режиму химиотерапии, при наличии РИСКА МЛУ возбудителя заболевания туберкулеза или лекарственной устойчивости к рифампицину, при сохранении чувствительности к изониазиду или отсутствии данных о чувствительности к нему"
Извещение составляется врачами и/или средним медицинским персоналом лечебно-профилактических и противотуберкулезных учреждении всех ведомств, начавших лечение пациента по IV режиму химиотерапии по решении ЦВКК. В случаи выявления у пациента риска возникновения заболевания с множественной (широкой) лекарственной устойчивостью возбудителя туберкулеза или впервые в жизни лекарственной устойчивости только к рифампицину, с сохраненной чувствительностью к изониазиду или при отсутствии данных о чувствительности к нему (в том числе пре-ШЛУ и ШЛУ). Обязательно внесение данных о номере СНИЛС пациента (если нет внести - не идентифицирован).
Форма служит для сбора информации в ГУЗ "Областной клинический противотуберкулезный диспансер" с целью принятия необходимых противоэпидемических мер и обработки статистической информации.
Подается в ГУЗ "Областной клинический противотуберкулезный диспансер" в течение 3-х рабочих дней после установления спектра лекарственной чувствительности и с отметкой о группе учета лекарственной чувствительности (РИСК МЛУ или ЛУ к R или пре-ШЛУ (ЛУ к R))
В пункте 1 заполняется фамилия, имя, отчество больного печатными буквами.
В пункте 2 знаком _
(галочка) отмечается пол больного, вписывается рост и вес пациента.
В пункте 3 вводится дата рождения цифрами из расчета в одной клетке одна цифра.
Пункты 4 и 5 "Адрес фактического места проживания" и "Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)" заполняются печатными буквами.
В пункте 6 отмечается принадлежность к декретированным контингентам.
В пункте 7 вводятся даты первичного установления диагноза туберкулеза, выявления рецидива заболевания и наличие туб. контакта.
В пункте 8 знаком _
(галочка) отмечается группа больного.
В пункте 9 указывается диагноз на момент обнаружения РИСК МЛУ или ЛУ к R.
В пункте 10 история предыдущего лечения отмечается дата начала лечения, режим лечения предшествующий 4 режиму из расчета в одной клетке одна цифра, фазы лечения и дозы знаком _
(галочка) отмечается лечение препаратами 1 и/ или 2 ряда.
В пункте 11 вводятся дата лабораторного подтверждения ЛУ к R и лабораторный номер из расчета в одной клетке одна цифра.
Данные о препаратах, к которым выявлена устойчивость, заполняются в пункте 12 в соответствующей таблице знаком "+" - устойчивость выявлена; или знаком "-" - данные за устойчивость не выявлены. Если исследование на данный препарат не проводилось, ячейка остается пустой.
В случае если спектр лекарственной чувствительности при повторном исследовании изменился в сторону увеличения (в т.ч. До МЛУ/пре-ШЛУ (МЛУ)/ ШЛУ), то в течение 3-х дней с момента получения результата данные об изменении спектра подаются специалистом, учреждения направившего на повторное исследование чувствительности, в ГУЗ "ОКПТД" с копией анализа проведенного исследования.
В пункте 13 вносятся данные о месте первого обнаружения РИСКА МЛУ или лекарственно-устойчивых штаммов (название ЛПУ, где проводилось исследование).
В пункте 14 вносятся сведения о используемых методах при первом обнаружении устойчивости (МГМ джин-эксперт, биочип-диагностика и другие).
В пункте 15 вносятся дополнительные сведения имеющие значения для дальнейшей тактики ведения пациента (на момент подачи пациент умер, выбыл за пределы области, и т.п.), а также факт обнаружения устойчивости по результатам вскрытия.
В пункт 15.1 сведения о сопутствующей и фоновой патологии, выявленной у пациента.
Вписывается дата первого представления на ЦВКК и его номер.
В пункте 16 регистрируется дата отсылки извещения, ставится подпись лица, заполнившего и отославшего извещение, дата получения извещения, ставится подпись лица, получившего извещение. Сведения о региональном регистрационном номере при начале лечения по ГУЭ, IVT, V режиму химиотерапии.
Извещение
о больном с установленным бактериовыделением микобактерий туберкулеза
(или без бактериовыделения по МГМ) с множественной (пре-широкой, широкой)
лекарственной устойчивостью
__________________
__________________ УНРЗ ФРБТ ______________________________
(наименование ЛПУ) СНИЛС N /-------------------------------\
_________________ \-------------------------------/
(адрес) пре-ШЛУ / ШЛУ (нужное обвести)
_________________ V / V / усиление спектра /
(отделение)
1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________
/-\ /-\
2. Пол: 1. мужской | |. 2. женский | | 3. Рост ___ 4. Вес ____
\-/ \-/
/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\/-\
3. Дата рождения | || || || || || || || |
\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/\-/
4. Адрес фактического места проживания, населенный пункт ___________
район ___________________ улица __________ дом N ______ корпус ______ кв.
N _______________________________________________________________________
(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)
5. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения),
должность или специальность
6. Относиться ли к декретированным контингентам да. нет
(подчеркнуть)
/---------------\
7. Дата установления диагноза ТБ впервые (ЦВКК) | | | | | | | | |
/---------------\ \---------------/
рецидив | | | | | | | | | , наличие туб. контакта да, нет (подчеркнуть)
\---------------/
наличие туб. контакта МЛУ да, нет (подчеркнуть)
8. Группа больного на момент обнаружения МЛУ / пре-ШЛУ / ШЛУ МБТ:
/-\ /-\
8.1. | | впервые выявленный больной (новый случай), 8.2. | | рецидив,
\-/ \-/
/-\
8.3. | | лечение после прерванного курса х/т,
\-/
/-\
8.4. | | лечение после неэффективного курса х/т по 1, 2, 3, 4 режиму,
\-/
ГАРАНТ:
Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником
/-\
8.7. | | переведенные из других ведомств или субъектов РФ,
\-/
/-\
8.8. | | другие _________ БОМЖ МИГРАНТ ИНОСТРАННЫЙ ГРАЖДАНИН
\-/
/-\
8.9. | | подтверждение риска МЛУ/ШЛУ ДА / НЕТ ЦВКК риска
\-/
или ЛУ к R N ____ Дата ____
9. Диагноз на момент назначения МЛУ/ШЛУ МБТ: _______________________
_________________________________________________________________________
10. История предыдущего лечения: ___________________________________
/-------------------\ /---\
Дата начала лечения | | | | | | | | | | | режим лечения | | |
\-------------------/ \---/
/-----\ /-----\
кол-во доз: ИФ | | | | ПФ | | | |
\-----/ \-----/
ГАРАНТ:
Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником
7.1. проходил лечение препаратами 1-го ряда до назначения режима
/-\ /-\ /-\
МЛУ: | | нет | | да | | менее месяца.
\-/ \-/ \-/
7.2. проходил лечение ранее препаратами 2-го ряда до назначения
/-\ /-\
режима ХТ: | | нет | | да
\-/ \-/
11. Дата лабораторного подтверждения МЛУ / пре-ШЛУ / ШЛУ МБТ
/-----------------\ /-/---------\
| | | | | | | | | | лабораторный номер | | | | | | |
\-----------------/ \-----------/
12. Препараты, к которым выявлена устойчивость (+ устойчивость, -
чувствителен)
|
Спектр устойчивости при взятии на учет |
H |
R |
Z |
E |
S |
Km |
Am |
Cm |
Ofx |
Lfx |
Mfx |
Lzd |
Bq |
Pto |
Eto |
Cs |
PAS |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Усиление Спектра |
H |
R |
Z |
E |
S |
Km |
Am |
Cm |
Ofx |
Lfx |
Mfx |
Lzd |
Bq |
Pto |
Eto |
Cs |
PAS |
|
Дата/метод |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
13 |
14 |
15 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Место обнаружения МЛУ/преШЛУ/ШЛУ МБТ (ЛПУ) _________________
14. Метод выявления МЛУ/ преШЛУ/ШЛУ _______________
15. Дополнительные сведения ___________________
15.1 Сопутствующие заболевания: нет, 1- ВИЧ, 2 - Сахарный диабет,
Другая (вписать) _____________________________________ Дата представления
на ЦВКК N ____ _____________ 20__ г.
16. ________________________________________________________________
|
Дата отсылки/ изменения извещения |
Подпись пославшего извещение/ внесшего изменения |
ФИО сотрудника |
Подпись, получившего извещение |
Дата получения извещения |
ФИО сотрудника |
|
|
|
|
|
|
|
Регистрационный N ___________/_____ в журнале 03-ТБ/у квартал ______
год 20__ год
Порядковый номер регистрации в журнале подачи извещений N __________
Инструкция
по заполнению учетной формы "Извещение о больном с установленным бактериовыделением микобактерий туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью"
Извещение составляется врачами и/или средним медицинским персоналом лечебно-профилактических и противотуберкулезных учреждении всех ведомств, направивших пациента на исследование, в случае выявления впервые в жизни у пациента множественной (пре-широкой, широкой) лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза независимо от условий выявления: при дифференциально-диагностическом обследовании, обращении за лечением, профилактическом осмотре, обследовании в стационаре, на секции и т.д.
Служит для информации сбора информации в ГУЗ "Областной клинический противотуберкулезный диспансер" с целью принятия необходимых противоэпидемических мер и обработки статистической информации. Подается в ГУЗ "Областной клинический противотуберкулезный диспансер" в течение 3-х рабочих дней после установления спектра лекарственной чувствительности и с отметкой о группе учета лекарственной чувствительности (МЛУ, преШЛУ (HR+ фторхинолоны), ШЛУ (HR+ фторхинолоны + Bq и/или Lzd)
В пункте 1 заполняется фамилия, имя, отчество больного печатными буквами.
В пункте 2 знаком _
(галочка) отмечается пол больного, вписывается рост и вес пациента.
В пункте 3 вводится дата рождения цифрами из расчета в одной клетке одна цифра.
Пункты 4 и 5 "Адрес фактического места проживания" и "Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)" заполняются печатными буквами.
В пункте 6 отмечается принадлежность к декретированным контингентам.
В пункте 7 вводятся даты первичного установления диагноза туберкулеза и наличие туб. контакта.
В пункте 8 знаком _
(галочка) отмечается группа больного.
П. п 8.9 заполняется в случаи подтверждения риска МЛУ/преШЛУ/ШЛУ (ранее пациент наблюдался в группе с Риском или с ЛУ только к R) подчеркнуть ДА или НЕТ, Если ДА, то вписать дату и номер ЦВКК подтверждающие данный факт.
В пункте 9 указывается диагноз на момент обнаружения МЛУ/преШЛУ/ШЛУ.
В пункте 10 история предыдущего лечения отмечается дата начала лечения, режим лечения предшествующий 4 режиму из расчета в одной клетке одна цифра, фазы лечения и дозы знаком _
(галочка) отмечается лечение препаратами 1 и/ или 2 ряда.
В пункте 11 вводятся дата лабораторного подтверждения МЛУ МБТ и лабораторный номер из расчета в одной клетке одна цифра.
Данные о препаратах, к которым выявлена устойчивость, заполняются в пункте 12 в соответствующей таблице знаком "+" - устойчивость выявлена; или знаком "-" - данные за устойчивость не выявлены. Если исследование на данный препарат не проводилось, ячейка остается пустой. В случае если спектр лекарственной чувствительности при повторном исследовании изменился в сторону увеличения (в т.ч. до пре-ШЛУ/ШЛУ), то в течение 3-х дней с момента получения результата данные об изменении спектра подаются специалистом, учреждения направившего на повторное исследование чувствительности, в ГУЗ "ОКПТД" с копией анализа проведенного исследования.
В пункте 13 вносятся данные о месте первого обнаружения лекарственно-устойчивых штаммов (название ЛПУ, где проводилось исследование).
В пункте 14 вносятся сведения о используемых методах при первом обнаружении устойчивости (БАКТЕК, биочипдиагностика и т.д.).
В пункте 15 вносятся дополнительные сведения имеющие значения для дальнейшей тактики ведения пациента (на момент подачи пациент умер, выбыл за пределы области, и т.п.), а также факт обнаружения устойчивости по результатам вскрытия.
В пункт 15.1 сведения о сопутствующей и фоновой патологии, выявленной у пациента.
Вписывается дата первого представления на ЦВКК-МЛУ/преШЛУ/ШЛУ
В пункте 16 регистрируется дата отсылки извещения, ставится подпись лица, заполнившего и отославшего извещение, дата получения извещения, ставится подпись лица, получившего извещение. Сведения о региональном регистрационном номере при начале лечения по ГУЭ, ГУТ, V режиму химиотерапии.