Приложение. Извещение о случае смерти иностранного гражданина

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 14 апреля 2023 г. N 823-п

                          ИЗВЕЩЕНИЕ N ____

             о случае смерти иностранного гражданина 

          Дата оформления извещения "__"______________ ___ г.

1.
	(наименование медицинской организации, установившей факт смерти иностранного гражданина, адрес, телефон, факс)
2.
	(фамилия, имя, отчество, гражданство погибшего/умершего, пол)
3.
	(дата рождения: число, месяц, год)
4.
	(документ, удостоверяющий личность умершего)
5.
	(регистрация по месту пребывания умершего (ей): район, город, населенный пункт, улица, дом, стр., корн., кв.)
6.
	(дата и время (час, мин) смерти, обстоятельство кратко: ДТП, болезнь, др.)
7.
	(место смерти: район, город, населенный пункт, улица, дом, стр., корп., кв.)
8.
	(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)

Руководитель медицинской организации

_____________  ____________ _____________________________________________

    печать      (подпись)        (фамилия, имя, отчество полностью)

Извещение проверено ответственным за правильность оформления извещения.

_____________  ____________ _____________________________________________

    печать      (подпись)        (фамилия, имя, отчество полностью)