Приложение N 1. Заявка на получение ИЛП

Приложение N 1
к Положению о распределении, учете
и отчетности за движением иммунобиологических
лекарственных препаратов, закупаемых в
рамках Национального календаря профилактических
прививок и календаря профилактических
прививок по эпидемическим показаниям

   Заявка на получение ИЛП             И.о. главного врача ГАУЗ СО

                                       "Центр общественного здоровья

    Реквизиты учреждения               и медицинской профилактики"

                                       А.Н. Харитонову

N ____ от ____.________.20__ года

     Электронный адрес

     Просим   выделить  ИЛП  (на  ____  месяц,  квартал)  для  проведения

профилактических прививок населению.

N п/п	наименование препаратов	контингенты, планируемые к иммунизации	количество доз
1.
2.

Главный врач                                       ФИО

Исполнитель ФИО

Контактный телефон (предпочтительно сотовый)