Приложение N 3. Заявка участника областного конкурса средних медицинских работников "Лучший средний медицинский работник образовательной организации"

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 16 марта 2023 г. N 547-п

                                  Заявка

       участника областного конкурса средних медицинских работников

     "Лучший средний медицинский работник образовательной организации"

Учреждение здравоохранения, которое Вы представляете, юридический  адрес,

контактные данные, телефоны, сайт _______________________________________

_________________________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

4. Образовательная организация, в которой Вы работаете, занимаемая

должность _______________________________________________________________

   (юридический адрес, контактные данные, адрес эл. почты, контактные

          телефоны директора образовательной организации, сайт)

5. Образование ___________________________________________________________

             (наименование образовательного учреждения, год его окончания)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

                        (специальность по диплому)

6. Общий медицинский стаж _______________________________________________

7. Стаж работы по занимаемой должности __________________________________

8. Квалификационная  категория  (какая,  по  какой  специальности,  когда

присвоена)

_________________________________________________________________________

9. Повышение квалификации за последние 5 лет (когда, где, название цикла)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

10. Наличие государственных наград, Почетных званий ______________________

__________________________________________________________________________

11.  Участие  в  форумах,   конференциях,   круглых   столах,  участие  в

массовые    профилактические    мероприятия   (фотоматериалы,  ссылки  на

мероприятие,    локальные  нормативно-правовые  документы,  скриншоты,  с

указанием категории и количества участников)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Дата заполнения

                                    Личная подпись ______________________